ЧЕСОТКА

Какое из представленных средств для лечения заболевания демодекоз по вашему мнению наиболее эффективно?

ЧЕСОТКА паразитарное заболевание кожи, вы­зываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei hominis, являющимся внутрикожным паразитом человека. Чесоточные клещи имеют овальную чере­пахообразную форму. Размеры самки около 0,3 мм в длину и 0,25 мм в ширину, размеры самца меньше. Клиническую картину заболевания опре­деляют самки, так как самцы, оплодотворив их на поверхности кожи человека («хозяина»), вскоре погибают. Оплодотворенные самки проделывают в эпидермисе, на границе с ростковым слоем, чесоточные ходы, где откладывают яйца. В покрышке ходов самки прогрызают «вентиляционные шах­ты» для доступа воздуха к отложенным яйцам и последующего выхода личинок, которые вылупля­ются из яиц через 3-5 дней. Постэмбриональное развитие клеща имеет несколько стадий (шестиногая личинка; у самок – две нимфальные стадии: протонимфа и телеонимфа; у самцов – только протонимфа; половозрелые особи) и длится в сред­нем 3-7 дней. Длительность жизни клеща вне те­ла человека при комнатной температуре составля­ет от 5 до 14 дней. При внешней температуре 60°С клещи погибают в течение 1 ч, а при кипячении или температуре ниже 0°С – практически сразу. Пары сернистого ангидрида убивают чесоточного клеща за 2-3 мин. Яйца клещей более устойчивы к различным акарицидным средствам. Заражение чесоткой происходит при передаче клеща от боль­ного человека здоровому посредством контакта или опосредованно (через предметы, которыми пользовался больной). Заражению чесоткой благоприятствует тесное соприкосновение с больным, в частности общая постель. Нередко заражение про­исходит при половом контакте, что послужило ос­нованием включить чесотку в группу болезней, пе­редаваемых половым путем. Значительно реже заражение возможно при уходе за больным, масса­же. В детских коллективах заболевание может пе­редаваться через мягкие игрушки, письменные принадлежности, спортивный инвентарь. Зараже­ние может также произойти в душевых, банях, гос­тиницах, поездах и других общественных местах при условии нарушения санитарного режима. Рас­пространению чесотки способствуют скученность населения, неудовлетворительные санитарно-ги­гиенические условия (переуплотнение в общежи­тиях, отсутствие горячей воды и др.), недостаточ­ные гигиенические навыки населения (редкое мы­тье, нерегулярная смена белья и др.). К факторам, способствующим распространению чесотки, отно­сят также повышенную миграцию населения, са­молечение.

Патоморфологические проявления при неосложненной чесотке незначительны: чесоточный ход располагается в основном в роговом слое, только его слепой конец достигает росткового слоя эпидермиса или проникает в него. Здесь находится самка клеща. В этом участке развивается внутри- и межклеточный отек, за счет которого образуется небольшой пузырек. В дерме под чесоточным ходом имеется хронический воспалительный лимфоцитарный инфильтрат. При норвежской чесотке отмечаются гиперкератоз, частичный паракератоз; имеется обилие чесоточных ходов, расположен­ных в 5-8 слоев («этажей») и содержащих оболоч­ки яиц, личинок и нимф, а в более глубоких слоях и клещей, которые иногда обнаруживаются и в ши­поватом слое эпидермиса. Длительность инкуба­ционного периода при чесотке может колебаться от 1 до 6 нед, но наиболее часто она составляет 7– 12 дней. На длительность инкубационного периода влияют количество возбудителей, попавших на ко­жу человека при инфицировании, реактивность ор­ганизма, гигиенические навыки больного. Основ­ными клиническими симптомами чесотки явля­ются зуд; наличие чесоточных ходов; характерная локализация клинических проявлений. Клиниче­ская картина обусловлена деятельностью клеща, реакцией больного на зуд, вторичной пиогенной флорой, аллергической реакцией организма на воз­будителя и продукты его жизнедеятельности. Зуд появляется после внедрения чесоточного клеща в роговой слой эпидермиса. Наиболее характерно возникновение или усиление зуда в вечернее и ноч­ное время, что обусловлено наличием суточного ритма активности клещей с усилением ее в ночные часы. Морфологические изменения на коже в это время могут либо отсутствовать, либо быть мини­мальными (чаще всего это мелкие везикулы, папу­лы или волдыри в местах внедрения возбудителя). Патогномоничным признаком болезни является чесоточный ход. Типичный чесоточный ход имеет вид слегка возвышающейся прямой или изогну­той, беловатой или грязно-серой линии длиной от 1 мм до нескольких сантиметров (чаще около 1 см). На переднем (слепом) конце хода часто обна­руживают пузырек (здесь находится самка клеща, просвечивающая через роговой слой в виде темной точки). Нередко на покрышке хода обнаруживают черноватые точки, расположенные на одинаковом расстоянии друг от друга («вентиляционные шах­ты»). Нередко чесоточные ходы представлены несколькими пузырьками на различных этапах раз­вития, расположенными линейно в виде цепочки. Иногда на всем протяжении хода образуется вытя­нутый пузырь с серозным содержимым. В этих слу­чаях ход пролегает в покрышке пузыря. В случае присоединения вторичной инфекции пузырьки и пузыри превращаются в пустулы. При засыхании экссудата ходы принимают вид серозных или гнойных корочек. У некоторых больных определя­ются старые, сухие, полуразрушенные ходы, напо­минающие поверхностную трещину с остатками типичного хода. Иногда типичный ход в виде воз­вышающейся линии может начинаться или преры­ваться пузырьком либо линейной корочкой. В том случае, если пузырек в задней части хода вскрыл­ся, на его месте образуется венчик отслоившегося эпидермиса, соединенный с неразрушенной частью хода. Внешне такой ход по очертаниям напомина­ет ракетку. В ряде случаев у взрослых на закрытых участках кожного покрова могут встречаться ходы в виде беловатой линии или линейного шелуше­ния эпидермиса на поверхности довольно плотных папул, имеющих синюшно-багровый цвет и разме­ром не менее 0,5 D 0,5 см. Такие ходы нередко мож­но обнаружить на разных участках тела у детей грудного возраста, а у взрослых – обычно в мес­тах давления одежды. Типичные чесоточные ходы часто располагаются на тех участках кожи, где эпидермис тонкий и сухой: боковые поверхности пальцев рук, сгибательные поверхности лучезапястных суставов, наружные половые органы у муж­чин, молочные железы у женщин. К клиническим проявлениям чесотки относятся мелкие папулы, везикулы, точечные и линейные экскориации. Ча­ще всего перечисленные высыпания отмечаются на кистях, сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, туловище (преимуществен­но в области переднебоковых поверхностей груд­ной клетки), животе, пояснице, мужских половых органах. У детей проявления чесотки могут локализоваться на любых участках кожного покрова, а у взрослых высыпания обычно отсутствуют на ли­це, шее, волосистой части головы, в межлопаточ­ной области (так называемые иммунные участки). Этот факт можно объяснить активной выработкой кожного сала сальными железами, в большом ко­личестве имеющимися на указанных участках. Кожное сало закрывает вентиляционные «шахты», лишая клещей, личинки и яйца доступа воздуха. Иногда элементы чесотки могут располагаться на локтях в виде импетигинозных элементов и гной­ных корок (симптом Арди) или точечных кровя­нистых корочек (симптом Горчакова). С большим трудом чесоточные ходы обнаруживают у чисто­плотных людей, часто моющихся по роду своей профессиональной деятельности, применяющих мыла, содержащие антипаразитарные и антимик­робные средства, а также у лиц, имеющих контакт с бензином, керосином, смазочными маслами, скипидаром и другими веществами, обладающими антипаразитарными свойствами или ожиряющими кожу. Кроме описанной типичной формы че­сотки, выделяют вариант «без ходов», который ус­ловно можно назвать малосимптомной (стертой) чесоткой. Клиническая картина этой формы забо­левания характеризуется полным отсутствием хо­дов, наличием высыпания в виде мелких фоллику­лярных папул, изолированных везикул, уртикарных элементов, эрозий, геморрагических корочек, экскориаций, располагающихся на симметричных участках кожи туловища и конечностей в типич­ных для чесотки местах. Редкой разновидностью болезни является так называемая чесотка норвеж­ская (корковая, крустозная). Она наблюдается у лиц с нарушенной кожной чувствительностью и у психически больных (при болезни Дауна, сенильной деменции, сирингомиелии, бери-бери, лепре, слабоумии), улиц с иммунной недостаточностью, а также на фоне длительного приема кортикостероидов и цитостатиков. Для норвежской чесотки характерно появление в типичных местах массив­ных грязно-желтых или буро-черных корочек тол­щиной от нескольких миллиметров до 2-3 см. Высыпания могут распространяться на кожу лица, шеи, волосистой части головы, принимать генера­лизованный характер, создавая картину сплошно­го рогового панциря, затрудняющего движения и делающего их болезненными. Встречаются также случаи с ограниченным поражением (складки ко­жи, локти). Между слоями корок и под ними обна­руживается большое количество чесоточных кле­щей, а на нижней поверхности наслоений – изви­листые углубления, соответствующие чесоточным ходам. При отторжении корок обнажаются обшир­ные мокнущие эрозивные поверхности. Кожа у больных норвежской чесоткой сухая, ногти резко утолщены, на ладонях и подошвах выражен гипер­кератоз. Процесс часто осложняется пиодермией, лимфаденитами. В крови – эозинофилия, лейко­цитоз, повышенная СОЭ. При ярко выраженной клинической картине зуд слабый или отсутствует. Норвежская чесотка высококонтагиозна, причем у контактных лиц развивается обычная форма забо­левания. Сильный зуд, характерный для чесотки, приводит к расчесам, вследствие чего заболевание часто осложняется вторичной пиодермией (фолли­кулиты, импетиго, эктимы, фурункулы, карбунку­лы, лимфангииты). Такие осложнения нередко из­меняют клиническую картину чесотки и затрудня­ют диагностику. При распространенной и ослож­ненной чесотке выявляют изменения в клиниче­ском анализе крови: эозинофилия, лейкоцитоз, по­вышенная СОЭ, альбуминурия. Чесотка может ос­ложняться микробной экземой (у женщин преимущественно в области сосков молочных желез, у мужчин – на внутренней поверхности бедер). Иногда у больных чесоткой могут возникать посткабиозные узелки–лимфоплазия постскабиозная. Узелки развиваются на отдельных участках кожи с особой предрасположенностью отвечать на воздействие раздражителей реактивной гиперпла­зией лимфоидной ткани. Узелки размером от горо­шины до фасоли имеют округлые или овальные очертания, синюшно-розовую или буровато-крас­ную окраску, гладкую поверхность и плотную кон­систенцию. Количество высыпаний может быть различным – от единичных элементов до множе­ственных. Наиболее часто они располагаются на закрытых участках (мошонка, внутренняя поверх­ность бедер, живот, подмышечные ямки, область вокруг сосков молочных желез). Течение процесса доброкачественное, но может быть очень длитель­ным (от нескольких месяцев до нескольких лет). Характерны спонтанный регресс высыпаний и по­вторное появление их на тех же местах. В крови нередко обнаруживается лимфоцитоз. Узелки ус­тойчивы к противочесоточной терапии. Течение чесотки у детей имеет определенные особенности: распространенный характер процесса, разнообраз­ная локализация высыпаний, включая волосистую часть головы, лицо, шею, ладони и подошвы. Кро­ме чесоточных ходов, могут возникать папулы и волдыри. Чесотка у детей часто осложняется дерматитом, экземой, пиодермией. Чесотка не всегда протекает с выраженными признаками, особенно в начальной стадии. Клиническая картина сглажи­вается при частом мытье, частичном разрушении ходов веществами, оказывающими антипаразитар­ное действие (смазочные масла, бензин, керосин, деготь, инсектициды и др.) или вызывающими уси­ленное шелушение рогового слоя эпидермиса (ла­кокрасочные изделия, органические и неорганиче­ские растворители и др.). Диагностическим ошиб­кам способствует применение антигистаминных, десенсибилизирующих и гормональных препара­тов, под воздействием которых уменьшаются зуд и воспалительные явления.

Диагноз чесотки подтверждается лаборатор­ными методами, цель которых – обнаружение возбудителя. Метод извлечения клеща иглой: под лупой вскрывают слепой конец чесоточного хода в месте, где видна темная точка (самка). За­тем острие иглы слегка продвигают в направлении чесоточного хода, при этом самка обычно прикре­пляется присосками к игле и ее легко извлекают. Клеща помещают на предметное стекло в каплю 10% раствора щелочи, накрывают покровным стек­лом и рассматривают под микроскопом. Метод тонких срезов: острой битвой или глазными нож­ницами срезают участок рогового слоя с чесоточ­ным ходом или пузырьком. Материал заливают 20% раствором щелочи, выдерживают 5 мин, за­тем микроскопируют. Метод в отличие от преды­дущего позволяет увидеть не только клеща, но и его яйца, оболочки, экскременты. Успех лабора­торной диагностики во многом зависит от умения обнаружить чесоточный ход. Для облегчения по­исков подозрительные элементы смазывают спир­товым раствором йода, анилиновыми красителя­ми, тушью, чернилами: разрыхленный слой эпи­дермиса на месте чесоточного хода более интен­сивно впитывает красящее вещество и становится заметным. Метод обнаружения чесоточного клеща Соколовой: каплю 40% раствора молочной кислоты наносят на любой чесоточный элемент (ход, везикулу, папулу, корочку). Через 5 мин раз­рыхленный эпидермис соскабливают острой ло­жечкой до появления капиллярного кровотечения. Полученный материал переносят на предметное стекло в каплю раствора молочной кислоты, на­крывают покровным стеклом и сразу же микроско­пируют.

Дифференциальный диагноз проводят с псев­дочесоткой (чесотка зудневая животных), разви­вающейся при попадании на кожу человека кле­щей от животных или птиц, которые кусают кожу человека, но не паразитируют в ней, нейродерми­том, почесухой. Решающую роль в дифференциаль­ной диагностике играет лабораторное обследова­ние с выявлением возбудителя болезни.

Лечение: втирают в кожу противочесоточные препараты, особенно тщательно в места из­любленной локализации клеща. Перед началом лечения целесообразно принять горячий душ или ванну, пользуясь мочалкой и мылом для механи­ческого удаления с поверхности кожи клещей, а также для разрыхления поверхностного слоя эпи­дермиса, что облегчит проникновение противопаразитарных средств. При наличии явлений вторич­ной пиодермии водные процедуры противопоказа­ны. Для лечения чесотки используют свежеприго­товленную водно-мыльную эмульсию бензилбензоата (20% – для взрослых и 10% – для детей). Препарат сохраняет свою эффективность в течение 7 дней после приготовления. Эффективна обработка по методу Демьяновича, которую проводят дву­мя растворами: № 1 (60% раствор тиосульфата на­трия) и № 2 (6% раствор хлористоводородной ки­слоты). Применяют также мази, содержащие серу или деготь (мазь Вилькнисона, 20-33% серная мазь). Можно использовать и другие антипарази­тарные средства: линдан и кротамитон. При ос­ложнении пиодермией следует в первую очередь купировать эти явления с помощью антибиотиков или сульфаниламидов, анилиновых красителей, дезинфицирующих мазей. При норвежской чесотке необходимо сначала снять массивные корковые на­слоения при помощи серно-салициловой мази и последующей содовой или мыльной ванны, а за­тем проводить интенсивное противочесоточное ле­чение. Важнейшими противоэпидемическими ме­роприятиями являются ранняя диагностика чесот­ки, выявление и одновременное лечение всех кон­тактных лиц; своевременная тщательная дезин­фекция одежды, нательного и постельного белья, мебели и других предметов обстановки. При обна­ружении чесотки у ребенка или обслуживающего персонала в детском учреждении необходимо ос­мотреть всех детей, а также персонал (как и в семь­ях, здесь также необходима профилактическая об­работка всех контактов). Контроль излеченности проводится через 3 дня после окончания лечения, а затем каждые 10 дней в течение 1,5 мес. Белье больных кипятят, платье и другую одежду (при не­возможности обработки в дезкамере) тщательно проглаживают горячим утюгом или проветривают на воздухе в течение 5 дней, а на морозе – в тече­ние 1 дня. Проводят влажную уборку помещений с 5% раствором хлорамина. Этим же дезинфицирую­щим средством обрабатывают мягкую мебель. Профилактика заключается в раннем выявлении и лечении больных чесоткой с обследованием кон­тактных лиц, соблюдение санитарных норм, про­ведение дезинфекции в очагах чесотки.