ХЛАМИДИОЗ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ

Какое из представленных средств для лечения заболевания демодекоз по вашему мнению наиболее эффективно?

ХЛАМИДИОЗ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ вызывается Chlamydia trachomatis (серовары от D до К) и явля­ется самым частым заболеванием, передающимся преимущественно половым путем. Поражаются не только мочеполовые органы, выстланные цилинд­рическим и переходным эпителием, но и прямая кишка, задняя стенка глотки, конъюнктива, а так­же эпителиальные и эпителиоидные клетки раз­личных органов, клетки ретикулоэндотелия, лей­коциты, моноциты, макрофаги (при генерализо­ванных хламидиозах). Хламидийная инфекция встречается в несколько раз чаще, чем гонорея, значительно труднее поддается лечению, часто ас­социируется с другими заболеваниями, передающимися преимущественно половым путем, неред­ко сопровождается различного рода осложнения­ми, которые могут привести к летальному исходу. Этиология. Хламидии – мельчайшие грамотрицательные бактерии с уникальным внутрикле­точным циклом развития, неспособны сами произ­водить энергию и живут за счет энергии клетки хо­зяина, которую инфицировали. Носителями видовых признаков хламидии являются элементарные тельца, которые настолько малы (300 нм), что про­ходят бактериальные фильтры. Будучи фагоцити­рованными чувствительной клеткой, элементар­ные тельца окружаются полумембранной оболоч­кой, отделяющей ее от цитоплазмы клетки. В этой вакуоли они трансформируются через стадию пере­ходных телец в ретикулярные тельца (в 3 раза большего диаметра), отличающиеся выраженной мета­болической активностью. При делении ретикуляр­ные тельца трансформируются вновь в элементар­ные. Таким образом в цитоплазме клетки хозяина образуется микроколония хламидии (внутрикле­точное включение), состоящая из элементарных, переходных и ретикулярных телец. Внутриклеточ­ный цикл развития хламидии продолжается 24– 72 ч, после чего инфицированная клетка разруша­ется и в межклеточные пространства попадает множество новообразованных элементарных рети­кулярных телец. Инфицируются новые клетки и патологический процесс продолжается. Патогенез. Хламидийная инфекция имеет вы­сокую контагиозность. Хламидии выявляются у 80% женщин, бывших половыми партнерами ин­фицированных хламидиями мужчин. Элементар­ные тельца хламидии, расположенные в межкле­точных пространствах, мало подвержены влиянию антибактериальных и антисептических препара­тов (гибитан, сульфацил-натрий). Кроме того, под влиянием антибиотикотерапии хламидии могут трансформироваться в малочувствительные к ан­тибиотикам L-формы, вызывая малоактивную персистенцию инфекции. Больные, не имеющие выра­женных симптомов болезни, представляют особую эпидемиологическую опасность при этой инфек­ции. Урогенитальный хламидиоз в большинстве случаев протекает как смешанная инфекция с па­тогенными (гонококки, трихомонады, вирус про­стого герпеса) и условно-патогенными возбудите­лями (уреоплазмы, микоплазмы, дрожжеподобные грибы рода Candida, анаэробы) и не имеет ха­рактерных клинических особенностей. Инкубаци­онный период хламидийного уретрита составляет 2-3 нед.

Хламидиоз урогенитальный у мужчин представ­лен самой частой клинической формойуретритом. В отличие от гонорейного уретрита он, как прави­ло, протекает подостро или торпидно и чаще всего распознается врачом, когда больной обращается уже с каким-нибудь осложнением. При смешанной инфекции с гонококками (в 30% от всех случаев го­нореи) чаще наблюдается клиническая картина острого уретрита. Нередко после излечения гоно­реи хламидии сохраняются и поддерживают воспа­ление уретры. Хламидии в 80% случаев являются причиной так называемых постгонорейных урет­ритов. Без лечения хламидия персистирует в урет­ре неопределенно долго и вызывает множество ос­ложнений. Простатит хронический – одно из са­мых частых осложнений урогенитального хламидиоза. Хламидии обнаруживают в секрете и ткани предстательной железы. Проктит и фарингит от­личаются малосимптомностью, инфицирование чаще происходит при оро- и аногенитальных поло­вых контактах. Офтальмохламидиозы протекают в виде простого или фолликулярного конъюнктиви­та («паратрахома») и развиваются, как правило, в результате заноса загрязненными руками хлами­дии из мочеполового очага инфекции. Эпидидимит – воспаление придатка яичка хламидийной этиологии, нередко встречается как осложнение хламидийного уретрита. Возбудитель проникает в придаток трансканаликулярным путем из задней уретры. Может развиваться остро, с повышением температуры тела, гиперемией и отеком кожи со­ответствующей половины мошонки, болезнен­ным, плотным, слегка бугристым инфильтратом в хвосте и теле пораженного придатка. Чаще развиваются подостро и протекают вяло. При двусторон­нем хламидийном эпидидимите наступает частич­ная или полная обтурационная аспермия, что слу­жит причиной мужского бесплодия. Иногда хламидийному эпидидимиту сопутствует воспаление семенного канатикафуникулит. Поражение семен­ных пузырьков (везикулит), бульбоуретральных желез (куперит), уретральных желез и лакун (литтреиты, морганиты) и другие местные осложнения выражены слабо и не проявляются особенностями, присущими только хламидийным поражениям. Артриты, инициированные хламидиями, в настоя­щее время встречаются нередко. Такие реактивные артриты входят в симптомокомплекс болезни Рей­тера.

Хламидиоз урогенитальный у женщин, как пра­вило, передается половым путем, но протекает в подавляющем большинстве случаев бессимптомно или малосимптомно. Часто ассоциируется с други­ми инфекциями, передающимися преимуществен­но половым путем. Осложнения возникают часто и протекают клинически достаточно выраженно. Офтальмохламидиоз, фарингит, проктит, уретрит и парауретрит хламидийной этиологии протекают подобно аналогичным поражениям у мужчин. Бартолинит – воспаление больших желез пред­дверия влагалища – обычно имеет катаральный характер. Поражаются лишь устья выводных про­токов железы, но при смешанной инфекции с гоно­кокками и гноеродными бактериями иногда разви­вается острый абсцесс большой железы преддверия влагалища с лихорадкой и сильными болями. Эндоцервицит – частое и типичное проявление урогенитального хламидиоза. Чаще протекает бес­симптомно, но иногда отмечаются выделения из влагалища, тянущие боли внизу живота. Вокруг отверстия канала шейки матки образуются эрозии, а из канала вытекают слизисто-гнойные выделе­ния. Нередко в области зева обнаруживаются свое­образные лимфоидные фолликулы (фолликуляр­ный цервицит), не встречающиеся при других урогенитальных инфекциях. Эндометрит иногда воз­никает в послеродовом или послеабортном перио­де. В острых случаях температура тела повышает­ся до 38-39 °С, появляются боли внизу живота, обильные слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки, нарушается менструальный цикл. Эндометрит может протекать и хронически, без острых явлений. Сальпингит – самое частое про­явление восходящей хламидийной инфекции. Вос­паление может захватывать яичники (сальпинго-офорит). Эти осложнения часто протекают субклинически и выявляются только гинекологом при об­следовании в связи с бесплодием. Хламидии, обу­словливая слипчивое воспаление, могут привести к непроходимости маточных труб. Иногда отмеча­ются боли внизу живота, выделения из влагалища, нарушения менструального цикла, дизурические явления. При остром сальпингите температура те­ла повышается до 38-39 °С, нарушается общее со­стояние, повышается СОЭ, выявляется лейкоцитоз и т. д. Пельвеоперитонит встречается при вос­ходящей хламидийной инфекции достаточно час­то. Может протекать субклинически и остро с рез­кой болью, вначале локализующейся внизу живо­та, напряжением брюшной стенки, повышением температуры тела до 39-40 °С и т. д. Острый хламидийный пельвеоперитонит может быть спрово­цирован медицинским абортом, родами, оператив­ными вмешательствами, обострившими латент­ную хламидийную инфекцию. Перигепатит – вос­паление покрывающей печень брюшины и фиброз­ной капсулы. Протекает остро или субклинически. При острой форме появляются резкие боли в пра­вой половине живота, в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и плечо, напряже­ние брюшных мышц, лихорадка, интоксикации. Противохламидийная терапия быстро устраняет все симптомы. Урогенитальный хламидиоз у жен­щин может быть причиной эктопической (внема­точной) беременности. Инфицирование хламидия­ми в ранние сроки беременности иногда приводит к самопроизвольному аборту, а инфицирование в поздние сроки – к гипотрофии плода, преждевре­менному отхождению околоплодных вод, хориоамниониту.

Хламидиоз урогенитальный у новорожден­ных– инфицирование хламидиями новорожден­ных – может развиться во внутриутробном перио­де. Чаще инфицирование происходит при прохож­дении родовых путей больной матери (в 50-70% случаев, если у матери имелся урогенитальный хламидиоз). При этом хламидии попадают в ро­тоглотку, дыхательные пути, глаза, влагалище (у девочек). Конъюнктивит (хламидийная бленно­рея) – самое частое проявление урогенитального хламидиоза у детей. Регистрируется у 20% боль­ных хламидиозом новорожденных, несмотря на профилактику сульфацил-натрием в родильных до­мах. Возникает спустя 7-14 дней после рождения и, как правило, не сопровождается острым гной­ным воспалением, как при гонорее. Нередко разре­шается самопроизвольно, но клиническое выздо­ровление не всегда сопровождается исчезновением возбудителей; хламидии могут персистировать в течение нескольких лет в клетках цилиндрическо­го эпителия конъюнктивы. Могут быть и более тя­желые, стойкие случаи хламидийной офтальмии с хроническим течением и нарушением зрения. Фа­рингиты встречаются очень часто, но, как прави­ло, протекают бессимптомно. Наблюдаются также евстахииты хламидийной этиологии. Хламидиозы респираторные являются частыми проявления­ми хламидийной инфекции у новорожденных и де­тей первого полугодия жизни: бронхиты, пневмо­нии. Вульвовагиниты, уретриты, проктиты у ново­рожденных не имеют характерных только для хла­мидийной инфекции клинических признаков и протекают малосимптомно с умеренными воспа­лительными явлениями.

Хламидиозы урогенитальные детского возраста (у детей 13-14 лет и подростков) могут быть ре­зультатом полового инфицирования и клинически не отличаться от заболевания у мужчин и жен­щин. При персистировании (малосимптомном или латентном) хламидой с периода новорожденности обострение или появление выраженных сим­птомов может быть обусловлено переохлаждени­ем, инфекциями и другими стрессовыми ситуация­ми. У детей младшего возраста хламидийная ин­фекция чаще является развитием инфекции новорожденных, но иногда это результат бытового за­ражения от родителей, больных хламидиозом и не соблюдающих правил личной гигиены. В таких случаях хламидии обнаруживают в половых орга­нах и глазах, где инфекция может персистировать несколько лет. Клиническими проявлениями в этом возрасте могут быть вульвовагиниты у дево­чек младшего возраста, цервициты у более стар­ших, уретриты, уретропростатиты у мальчиков, иногда цистопиелиты. Нередко диагностируют хронические и рецидивирующие конъюнктивиты и увеиты. У некоторых детей возникают реактивные артриты, т. е. такие артриты, при которых инфек­ционный агент в самом пораженном суставе, как правило, не выявляется и которые в сочетании с урогенитальным хламидиозом у детей является неполной формой болезни Рейтера. Диагностика урогенитального хламидиоза проводится путем непосредственной идентификации хламидий в клинических образцах с помощью прямого иммунофлюоресцентного метода с моноклональными антихламидийными антителами или с помощью иммуноферментного анализа. Более надежные ре­зультаты дает полимеразная цепная реакция. В недостаточно оборудованных лабораториях исполь­зуется окрашивание препаратов по методу Рома­новского–Гимзы, который позволяет обнаружить только внутриклеточные включения хламидой. Этот метод недостаточно эффективен, так как хла­мидий обнаруживаются не более чем у 15% инфи­цированных мужчин, 40% женщин и в 45% случа­ев глазной инфекции. Серологические методики при хламидийных уретритах, цервицитах, конъ­юнктивитах малоинформативны; при этих процес­сах возбудитель локализуется в поверхностном слое эпителия и антигенная стимуляция невелика. Напротив, при генерализованных хламидиозах, хламидийных пневмониях, сальпингитах, эпидидимитах, артритах и других осложнениях урогени­тального хламидиоза иммунный ответ бывает дос­таточным, чтобы определить его с помощью реак­ции непрямой гемагглютинации, иммунофлюоресценции, особенно ее микроварианта.

Лечение: при неосложненном свежем ост­ром и подостром поражении уретры, слизистой оболочки канала шейки матки или прямой кишки можно ограничиться этиотропными препаратами. Основные лекарственные средства: азитромицин назначают внутрь 1,0 г однократно или доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 су­ток. Альтернативные лекарственные средства: кларитромицин внутрь по 250 мг 2 раза в сутки 7 дней, левофлоксацин внутрь по 500 мг 1 раз в сутки 7 дней, офлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза в сутки 7 дней, рокситромицин внутрь по 150 мг 2 раза в су­тки 7 дней.

При свежем торпидном и хроническом урогенитальном хламидиозе противохламидийную антибиотикотерапию следует проводить в течение 3 недель (с целью «перекрытия» 6-8 циклов разви­тия С. trachomatis). В качестве альтернативы при­меняют пульстерапию азитромицином (внутрь по 1,0 г в 1-7-14 дни, на курс 3,0 г), вводят антибио­тик эндолимфатически или лимфотропно. Этиотропная терапия беременных больных урогени­тальным хламидиозом проводится азитромици­ном внутрь 1,0 однократно, джозамицином внутрь по 750 мг 2 раза в сутки 7 дней или эритромицином внутрь по 500 мг 4 раза в сутки 14 дней. У детей с массой тела <45 кг применяют эритромицин внутрь из расчета 50 мг/кг/сут в 4 приема, 10-14 дней. Проводят также местное лечение поражен­ных органов, включая физиотерапию. Раствор фурозолидона 1:5000, 3% раствором борной кислоты, нитрата серебра 1:1000-1:6000; инстилляции урет­ры 5% эмульсией препарата АСД в растворе фурациллина 1:5000 или 1-2% растворе борной кисло­ты; осарсол-акрихиновой взвесью (осарсола – 20 г, акрихина – 0,1 г, борной кислоты 5,5 г, тетрацик­лина 200 тыс. ЕД, 3% раствора левомицетина – 200 мл); 5-10%) взвесью осарсола (осарсола 5 г, борной кислоты 3 г, дистиллированной воды 1000 мл); 1-2% раствором протаргола; для лечения кольпита, в том числе кандидозно-трихомонадной природы применяют клион-D или тержинан.

Лечение детей: метронидазол внутрь по 7₃ табл (80 мг) 2-3 раза в сутки (в возрасте 1-6 лет), по 125 мг 2 раза в сутки(в возрасте 6-11 лет), по 250 мг 2 раза в сутки (в возрасте 11-15 лет), 7 дней; орнидазол – 25 мг/кг массы тела – суточ­ная доза назначается в один прием на ночь.

Критерии излеченности такие же, как при го­норее. Профилактика такая же, как и при других ИППП (см. Гонорея). После окончания лечения осуществляют клинико-лабораторный контроль – исследуют препараты на наличие хламидий и др. (см. Гонорея).