ЛАЙЕЛЛА СИНДРОМ

Какое из представленных средств для лечения заболевания демодекоз по вашему мнению наиболее эффективно?

ЛАЙЕЛЛА СИНДРОМ (син. – острый эпидермальный некролиз, токсический эпидермальный некролиз и др.) – тяжелое токсикоаллергическое, лекарственно индуцируемое заболевание, угро­жающее жизни больного и характеризующееся ин­тенсивной эпидермальной отслойкой и некрозом эпидермиса с образованием обширных пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках.

Ведущую роль в развитии заболевания отводят лекарственным препаратам, среди которых первое место занимают сульфаниламидные препараты, затем антибиотики (40%) – пенициллин, тетра­циклин, эритромицин и др.; антисудорожные средства (11%) – фентоин, карбамазепин, фенобарби­тал и др.; противовоспалительные препараты (5– 10%) – бутадион, амидопирин, салицилаты, анальгетики; противотуберкулезные средства – изониазид. Однако возникновение синдрома Лайелла возможно и от других групп препаратов – витаминов, пирогенала, рентгеноконтрастных средств, противостолбнячной сыворотки и др. Сро­ки развития синдрома Лайелла от момента начала приема лекарства, вызвавшего его, как правило, колеблются от нескольких часов (даже 1 ч) до 6– 7 сут, а иногда и позже. Большое значение имеет наследственная предрасположенность к аллергии, обусловленная генетическим дефектом детоксикационной системы лекарственных метаболитов, в результате чего лекарственные метаболиты могут связывать протеин эпидермиса и пускать в ход им­мунный ответ, ведущий к иммуноаллергической реакции. Обнаружена также частая ассоциация синдрома Лайелла с антигенами HLA – А2, А29, В12, Г>7. В анамнезе у больных наблюдаются раз­личные аллергические реакции на медикаменты.

Предполагают, что в основе патогенеза заболе­вания лежит гиперергическая реакция типа фено­мена Шварцмана–Санарелли, приводящая к бур­ным протеолитическим процессам в коже и слизи­стых оболочках, сопровождающихся выраженным синдромом эндогенной интоксикации. Последний проявляется нарушением белкового метаболизма, дискоорцинацией протеолиза и накоплением в жидкостных средах организма среднемолекулярных белков, в том числе уремических, на фоне сни­жения функции естественных детоксицирующих систем организма. К этому присоединяются нару­шения водно-солевого баланса. Нарастание этого статуса приводит к летальному исходу и потому требует экстренной терапии. Летальный исход на­ступает в 25-75% случаев синдрома Лайелла.

Клиническая картина. Болеют преимуществен­но дети и взрослые молодого и среднего возраста. Заболевание развивается обычно остро, быстро приводя больного (в течение нескольких часов или 1-3 дней) в тяжелое и крайне тяжелое состояние. Температура тела внезапно поднимается до 39– 40 °С, на коже туловища, конечностей, лице возни­кает обильная диссеминированная сыпь в виде насыщенно красного цвета отечных пятен, которые, «растекаясь», образуют сливные очаги поражения. Через несколько часов (до 48 ч) на воспаленной ко­же образуются множественные пузыри различных размеров (до ладони величиной) с тонкой, дряб­лой, легко разрывающейся покрышкой, обнажаю­щей обширные болезненные, легко кровоточащие эрозии. Вскоре вся кожа приобретает вид ошпарен­ной (напоминая ожог II степени). Она диффузно гиперемирована, болезненна; ее эпидермис легко сдвигается при прикосновении, возникают симпто­мы «смоченного белья» (эпидермис под пальцем сдвигается, скользит и сморщивается), симптомы «перчатки», «носков» (эпидермис отслаивается, сохраняя форму пальцев, ступни). Симптом Ни­кольского резко положительный. Возможна также петехиальная сыпь. На слизистых оболочках по­лости рта, губах возникают обширные множест­венные эрозивные участки, болезненные, легко кровоточащие, на губах они покрываются геморрагическими корками и трещинами, затрудняющи­ми прием пищи. В процесс могут вовлекаться сли­зистые оболочки глотки, гортани, трахеи, брон­хов, пищеварительного тракта, уретры, мочевого пузыря. Часто поражается слизистая оболочка ге­ниталий, а также глаз с развитием эрозивного блефароконъюнктивита, иридоциклита. Общее состоя­ние больного быстро ухудшается до степени край­ней тяжести, проявляющейся высокой температу­рой, головными болями, прострацией, сонливо­стью, симптомами обезвоживания организма (му­чительная жажда, понижение секреции желез пи­щеварительного тракта, сгущение крови, приводя­щее к расстройствам кровообращения и функции почек). Появляются клинические симптомы ин­токсикации в виде выпадения волос, ногтевых пла­стин. Возможно возникновение мультисистемного поражения (печени, легких по типу пневмонии, отмечаемой в 30% случаев, почек).

Гистологически процесс на коже и слизистых оболочках характеризуется некрозом эпидермиса с образованием субэпидермальных и внутриэпидер-мальных пузырей и полной потерей структуры всех слоев эпидермиса. Содержимое пузырей сте­рильно. Дерма отечна, инфильтрат вокруг сосудов и желез небольшой и состоит из лимфоцитов с примесью нейтрофилов и плазматических клеток. Эпителий капилляров набухший. В крови больных выявляют лейкоцитоз со снижением относитель­ного количества лимфоцитов, левый сдвиг форму­лы с появлением токсических форм нейтрофилов, ускоренную СОЭ, отсутствие эозинофилов, резкое увеличение лейкоцитарного индекса интоксика­ции,– ЛИИ активности протеолитической систе­мы (высокое содержание плазмина, активаторов плазминогена), снижение содержания общего бел­ка главным образом за счет альбуминов при выра­женном накоплении сред немолекулярных олигопептидов, в том числе уремических фракций с большой молекулярной массой, увеличение со­держания билирубина, мочевины, азота, аламина-минотрансферазы. В анализах мочи–микроаль­буминурия, протеинурия, гематурия. Возможны осложнения, развивающиеся чаще на 2-3 недели заболевания в виде отека легких, острого канальцевого некроза почек, пиелонефрита, пневмонии, септического шока с летальным исходом. В совре­менных условиях при проведении коррекции вод­но-электролитного баланса, белкового обмена, кортикостероидной и антибиотикотерапии леталь­ность составляет 20-30%.

Диагноз основывается на анамнестических, клинических и лабораторных данных. Дифферен­циальный диагноз проводят с акантолитической пузырчаткой, буллезной формой многоформной экссудативной эритемы (включая синдром Стивенса–Джонсона), у детей грудного возраста – с эксфолиативным дерматитом Риттера фон Ритерс-хайна.

Лечение: необходима ранняя госпитализа­ция больных в реанимационное отделение для борьбы с синдромом эндогенной интоксикации и нарушениями гомеостаза, поддержания водного, электролитного, белкового баланса и активности жизненно важных органов. В комплекс лечения входят: экстракорпоральная гемосорбция (лучше на гидрогелевом антипротеазном сорбенте) – от 2-3 (при проведении в первые 2 суток заболева­ния) до 5-6 сеансов (в более поздние сроки) или плазмоферез. С целью поддержания водного, элек­тролитного, белкового баланса вводят внутривен­но капель до 2 л (иногда 3-3,5 л) жидкости в су­тки: реополиглюкин или гемодез, изотонический раствор хлорида натрия, 10% раствор хлорида кальция, раствор Рингера в 5% растворе глюкозы, а также плазму и/или альбумин, применяют инги­биторы протеаз (контрикал и др.). При гипокалиемии вводят панангин или хлорид калия, при гиперкалиемии – фуросемид. Кортикостероидные гормоны вводят парентерально (преднизолон в среднем по 150 мг/сут, целестон, дексаметазон и др.). Системное назначение антибиотиков (цепарин, геоксизон) показано при вторичном инфици­ровании (или подозрении на него). Кроме того, на­значают антигистаминные препараты, витамин С, гепарин подкожно (100-200 ЕД/кг в сутки), сердечные средства. Исключительно важное значение имеет уход за больным: теплая палата с бактери­цидными лампами под согревающим каркасом; смена стерильного нательного и постельного белья 2-3 раза в сутки; вместо повязок – марлевые «ру­башки»; обильное питье, питание концентрирован­ной жидкой пищей, при затруднении глотания – питательные клизмы; для выведения лекарствен­ных веществ, вызвавших заболевание. Наружное лечение заключается в орошении эрозий кортикостероидными аэрозолями (оксикорт, оксициклозоль и др.), смазывании их водными растворами анилиновых красителей; назначают также ксеро­формную, дерматоловую, солкосериловую мази, мази с кортикостероидными гормонами (флуцинар, дипрогент, целестодерм V, элаком). При поражении слизистых оболочек рта показаны полос­кания с вяжущими, дезинфицирующими и обезбо­ливающими растворами: настой ромашки, шалфея эвкалипта, а также яичный белок – для смазыва­ний слизистой оболочки. При поражении глаз применяют цинковые или гидрокортизоновые кап­ли. Успешно используется гипербарическая оксигенация (5-7 процедур), ускоряющая заживление эрозий. Профилактика заключается в рациональ­ном применении медикаментозных средств с уче­том их переносимости (данные анамнеза, аллерги­ческое тестирование), недопустимости полипрогмазии.