- А - Б - В - Г - Д - Е - Ё - Ж - З - И - Й - К - Л - М - Н - О - П - Р - С - Т - У - Ф - Х - Ц - Ч - Ш - Щ - Ы - Э - Ю - Я -
ЛАЙЕЛЛА СИНДРОМ
LAVRA MIGRANS
ЛАЗЕРА-ТРЕЛЯ СИНДРОМ
ЛЕФГРЕНА СИНДРОМ
ЛЕЙКЕМИДЫ
ЛЕЙКОПЛАКИЯ
ЛЕЙОМИОМА
ЛЕЙШМАНИОЗ КОЖНЫЙ
ЛЕНТИГИНОЗ
ЛЕПРА
ЛИХЕН ЛИНЕЙНЫЙ (lichen status)
ЛИХЕН МИКСЕДЕМАТОЗНЫИ
ЛИХЕН ШИЛОВИДНЫЙ КРОККЕРА-АДАМСОНА
ЛИХЕН СКЛЕРОАТРОФИЧЕСКИЙ
ЛИХЕН ТРОПИЧЕСКИЙ
ЛИХЕНИФИКАЦИЯ
ЛИМФАНГИОМА
ЛИМФАНГИОСАРКОМА ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКАЯ
ЛИМФОЦИТОМА
ЛИМФОГРАНУЛЕМА ВЕНЕРИЧЕСКАЯ
ЛИМФОМА КОЖИ АНГИОЦЕНТРИЧЕСКАЯ
ЛИМФОМЫ КОЖИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
LINEA FUSCA
ЛИПОДИСТРОФИЯ (ЛИПОАТРОФИЯ) ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
ЛИПОГРАНУЛЕМАТОЗ ФАРБЕРА
ЛИПОМА
ЛИПОМАТОЗ
ЛИШАЙ АСБЕСТОВИДНЫЙ
ЛИШАЙ БЛЕСТЯЩИЙ (lichen nitidus)
ЛИШАЙ КОЛЬЦЕВИДНЫЙ ОКАЙМЛЯЮЩИЙ ВИДАЛЯ
ЛИШАЙ КРАСНЫЙ ОТРУБЕВИДНЫЙ ВОЛОСЯНОЙ ДЕВЕРЖИ
ЛИШАЙ КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ (lichen ruber planus)
ЛИШАЙ ПРОСТОЙ ЛИЦА
ЛИШАЙ РАЗНОЦВЕТНЫЙ
ЛИШАЙ РОЗОВЫЙ ЖИБЁРА
ЛИШАЙ ВОЛОСЯНОЙ (lichen pilaris; кератоз волосяной)
ЛИТТЛА-ЛАССЮЭРА СИНДРОМ
ЛИВЕДО

ЛИМФОМЫ КОЖИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ЛИМФОМЫ КОЖИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ (ЗЛК) – клинически и морфологически гетероген­ная группа опухолевых заболеваний, обусловлен­ных моноклональной пролиферацией в коже кле­ток лимфоидной ткани.

К ЗЛК относят заболевания лимфопролиферативного характера, которые первоначально возни­кают и ограничиваются в коже без обнаружения внекожной манифестации в течение не менее 6 мес и лишь в последующем могут приобретать генерализованный характер. Эти заболевания сле­дует отличать от специфических поражений ко­жи у больных лейкозами и лимфосаркомами, при которых происходит системное поражение крове­творной и/или лимфоидной ткани с вовлечением кожи в патологический процесс вторично. Муж­чины заболевают в 1,5-2 раза чаще, чем женщи­ны. Болеют в основном люди зрелого и пожило­го возраста.

Среди ЗЛК около 65-70% имеют Т-клеточное происхождение, 20-25% – В-клеточное происхо­ждение, остальные 10% представлены редкими и неклассифицируемыми вариантами кожных лим­фопролиферативных заболеваний.

Этиология и патогенез. Лимфомы кожи яв­ляются следствием злокачественной трансформа­ции нормального лимфоцита. В развитии Т-клеточных ЗЛК важная роль отводится ретровирусам, в частности HTLV-1, который вызывает Т-клеточную лимфому/лейкемию взрослых. При изучении пораженной кожи и периферической крови боль­ных Т-клеточными ЗЛК методом ПЦР вирус HT­LV-1 выявляется в 50% случаев.

Имеются также данные о возможной роли ви­руса Эпштейна–Барр и вируса простого герпеса 6 типа в развитии лимфом кожи, а также о корреля­ции В-клеточных кожных лимфом низкой степени злокачествепности с хронической инфекцией, вы­званной Borrelia burgdorferi. Значительное место среди других факторов отводится химическим ве­ществам (альфа-хлорфенол, органические растворители, продукты переработки нефти, пестициды, углеводороды, некоторые тяжелые металлы), ко­торые при длительном воздействии на организм оказывают канцерогенный эффект. Высказывается мнение об увеличении риска возникновения ЗЛК при длительном воздействии на организм аллерге­нов, в т.ч. и некоторых лекарственных препаратов, приводящих к формированию гиперчувствитель­ности замедленного типа (ГЗТ) и оказывающих иммунодисрегуляторный эффект. С этих позиций отмечается возможность развития ЗЛК на фоне хронических воспалительных заболеваний аллер­гического генеза.

Провоцирующую роль в развитии ЗЛК могут играть физические факторы (инсоляция, ионизи­рующая радиация), которые вызывают фотохими­ческие и свободно-радикальные процессы в коже, тем самым способствуя мутагенному воздействию на генетический аппарат лимфоцитов. С другой стороны указанные факторы оказывают иммуносупрессивный эффект на систему противоопухолево­го надзора кожи, что также создает благоприят­ный фон для развития опухолевого процесса.

Все вышеперечисленные факторы могут приво­дить к появлению мутантного клона лимфоцитов посредством активации онкогенов и инактивации генов-супрессоров опухолевого роста и тем самым инициировать процесс злокачественной пролифе­рации. При развитии опухолей в коже происходит ряд закономерных процессов: 1) активный синтез факторов, стимулирующих опухолевый рост; 2) толерантность или потеря чувствительности опухо­левых клеток к факторам, ингибирующим рост опухоли; 3) интенсивная продукция факторов, уси­ливающих ангиогенез и формирование соедини­тельнотканной опухолевой стромы.

Установлено, что в процессе развития злокаче­ственных лимфопролиферативных процессов в ко­же происходит дисбаланс в системе цитокинов. При повреждении эпидермальных клеток, в пер­вую очередь, индуцируется синтез ФИО, который способен запускать синтез каскада других цитоки­нов, в частности ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-15, которые, в свою очередь, являются наиболее мощ­ными факторами опухолевого роста при ЗЛК. Ак­тивная опухолевая прогрессия также связывается с потерей чувствительности злокачественных кле­ток к другому цитокину – бета-трансформирующему фактору роста, оказывающему ингибирующий эффект на их пролиферацию. Имеются дан­ные о нарушении ИФ-синтезирующей функции лейкоцитов, следствием чего является значитель­ное снижение уровня ИФ-гамма у больных ЗЛК, приводящее к прогрессированию патологического процесса. Существенную роль в иммунопатогенезе ЗЛК играют также медиаторы воспаления в очагах поражения кожи, где развиваются реакции по типу ГЗТ в результате контакта сенсибилизированных лимфоцитов с предполагаемыми антигенами.

Формирование и рост опухолей при злокачест­венных лимфопролиферативных процессах нахо­дится под контролем системы иммунологического противоопухолевого надзора, к которой относятся цитотоксические лимфоциты, натуральные килле­ры, макрофаги и клетки Лангерганса. Уже на ран­них стадиях развития опухолевого процесса у больных ЗЛК отмечается значительное уменьше­ние числа и снижение клеточной активности этих клеток, что делает иммунологический надзор не­полноценным и позволяет выживать и пролиферировать злокачественному клону лимфоцитов.

До настоящего времени не существует единой общепринятой классификации ЗЛК, в которой бы нашли отражение все клинические, морфологиче­ские и иммунологические особенности, поскольку нет единой точки зрения на их пато- и гистогенез. По результатам морфоиммунологических сопос тавлений все ЗЛК подразделены на 2 основные ка­тегории – Т-клеточные и В-клеточные. Наиболее значимые критерии ЗЛК Т- и В-клеточного проис­хождения представлены в табл. 10.

 

 

 

Таблица 10. Клинические, морфологические и молекулярно-биологические критерии В- и Т-клеточных ЗЛК

В-клеточные ЗЛК

 

Т-клеточные ЗЛК

 

Клинические критерии

Однообразие кожных по­ражений (узлы), обычно без изъязвления

Полиморфные пораже­ния кожи (пятна, бляш­ки, узелки, узлы), часто с изъязвлениями

Единичные опухолевые узлы, локализующиеся в одной анатомической зо­не, чаще всего красного цвета

Множественные диссеминированные пораже­ния кожи обычно жел­товато-коричневой или розовой окраски

Гладкая поверхность опухоли без признаков шелушения

Обычно специфическое поражение лимфатиче­ских узлов

 

Шероховатая поверх­ность очагов поражения с явления шелушения

Часто реактивные изме­нения лимфатических узлов

Морфологические критерии

Опухолевые пролиферанты обычно возника­ют в глубоких слоях дер­мы, не являются эпидермотропными

Опухолевые пролиферанты обычно возника­ют в верхних слоях дер­мы, являются эпидермотропными

Опухолевый инфильт­рат мономорфный, со­стоит из лимфоцитов, лимфоплазмоцитоидных клеток или мелких и/или крупных клеток фолликулярных центров

Опухолевый инфильт­рат полиморфный, со­стоит из церебриформных и мелких плеоморфных клеток, макро­фагов, эозинофилов и плазматических клеток

Пролиферации постка­пиллярных венул от­сутствуют.

Выражена пролифера­ция посткапиллярных венул

Иммунофенотипические и генетические критерии

Экспрессия поверхност­ных маркеров В-клеток (CD20+ CD79a+)

Экспрессия поверхност­ных маркеров Т-клеток (CD3+, CD4+)

Клональная реаранжировка генов иммуноглобулинов тяжелых цепей

Клональная реанжировка генов Т-клеточных рецепторов

 

Рис. 29. Лимфома кожи Т-клеточная; опухолевая стадия.

Рис. 29. Лимфома кожи Т-клеточная; опухолевая стадия.

Клинико-биологические особенности Т-кле­точных ЗЛК. Т-клеточные ЗЛК (см. рис.) представ­ляют собой гетерогенную группу заболеваний, в основе развития которых лежит злокачественная пролиферация Т-лимфоцитов, которая начинается в коже и по мере развития заболевания вовлекает в патологический процесс лимфатические узлы, периферическую кровь, костный мозг и внутренние органы.

Несмотря на гетерогенность группы Т-клеточ­ных ЗЛК, прослеживаются некоторые клинико-морфологические особенности, характерные для этого класса – медленная эволюция очагов пора­жения в течение многих лет от пятен на ранних стадиях заболевания до крупных узлов опухоле­вых поражений в более поздних стадиях, сходство ранних клинических проявлений Т-клеточных ЗЛК с доброкачественными воспалительными дер­матозами, склонность к генерализации процесса, вплоть до развития эритродермии, полиморфизм кожных проявлений, типичные гистологические признаки поражения эпидермиса на ранних стади­ях заболевания.

Рис. 30. Лимфома кожи Т-клеточная; распад опухоли.

Рис. 30. Лимфома кожи Т-клеточная; распад опухоли.

Грибовидный микоз (ГМ) является наиболее частым вариантом кожных лимфом (см. рис.), на долю которого приходится около 70% всех Т-кле­точных ЗЛК. Выделены 3 стадии поражения – эритематозную, бляшечная и опухолевая (класси­ческая форма Alibert–Bazin). Возможен клиниче­ский вариант ГМ, который в отличие от классиче­ской формы начинается сразу с развития опухоле­видных узловых образований – «обезглавлен­ный».

Классический вариант ГМ характеризуется вя­лотекущим течением, с момента начала заболева­ния до постановки диагноза обычно проходит 5 и более лет. Для эритематозной стадии характерны экземоподобные очаги и папулыпо типу крупно-бляшечного псориаза, которые могут локализо­ваться практически на любом участке кожного по­крова. Бляшечная стадия характеризуется появле­нием резко ограниченных плоских инфильтративных бляшек различного размера, несколько возвы­шающихся над поверхностью кожи, темно-красно­го или синюшно-бурого цвета, которые могут возникать как на существующих ранее очагах пораже­ния, так и на неизмененной коже. В опухолевой стадии на месте бывших бляшек появляются опу­холевидные инфильтраты, которые отличаются быстрым ростом и распадом с образованием глубоких язв. Для всех стадий ГМ характерен изнури­тельный зуд кожи, который в ряде случаев может возникать при клинически неизмененной коже и быть единственным признаком болезни на протя­жении длительного периода времени, а также гиперпигментация кожного покрова, дистрофия во­лос и ногтей, алопеция при поражении волосистой части головы, гиперкератоз ладоней и подошв. Внекожная диссеминация обычно происходит на поздних стадиях заболевания. Наиболее часто по­ражаются лимфатические узлы, печень, селезенка и легкие, вовлечение в процесс костного мозга яв­ляется редким.

Морфологический субстрат в коже при эрите­матозной стадии представлен периваскулярным полиморфноклеточным инфильтратом, распола­гающимся в дерме на уровне поверхностной сосу­дистой сети и около придатков кожи, в эпидермисе умеренно выражены экссудативно-пролиферативные изменения. Для бляшечной стадии характерна эпидермальная и дермальная полиморфнокле-точная инфильтрация со скоплением атипичных лимфоцитов и гистиоцитов, формирующих микро­абсцессы Потрие, а также пролиферация постка­пиллярных венул. В опухолевой стадии клеточная инфильтрация распространяется на всю толщу дермы, подкожную клетчатку и подлежащие ткани и представлена мелкими и средни­ми атипичными Т-клетками с церебриформными ядрами. По­явление в пролифератах крупных атипичных клеток является проявлением опухолевой про­грессии.

При иммунофенотипировании отмечается экспрессия анти­генов CD2, CD3, TCRP, CD5 и CD4 и CD45RO при отсутствии CD1, CD8 и CD30. В редких слу­чаях могут обнаруживаться CD8+ и TCR5+. Отсутствие экс­прессии CD7 является характер­ным для всех стадий заболева­ния.

Молекулярно-биологические исследования демонстриру­ют клональные реаранжировки генов Т-клеточных рецепторов (бета или гамма). В большинст­ве случаев выявляются структур­ные и числовые аномалии кариотипа. Множественные хро­мосомные аберрации характер­ны для распространенных ста­дий ГМ. Инактивация генов CD-KN2A/pl6 и PTEN ассоциируется с опухолевой прогрессией.

Больные с ранними стадия­ми обычно имеют хороший про­гноз с длительной безрецидив­ной выживаемостью. В более распространенных стадиях про­гноз неблагоприятный, особен­но у больных с множественны­ми опухолями и/или внекожной диссеминацией процесса.

Синдром Сезари является лейкемическим вариантом ГМ, характеризующимся агрессив­ным течением с опухолевым поражением кожи, лимфаденопатией и циркуляцией атипичных опухолевых клеток в перифери­ческой крови. Картина крови является лейкемической, обнаруживается бо­лее 1000 атипичных неопласти­ческих клеток в 1 мм3, аналогич­ных клеткам опухолевых кож­ных инфильтратов по своим биомолекулярным характеристикам. При иммунологическом исследовании опухолевые клет­ки имеют CD2+, CD3+, TCRp+, CD5+ фенотипы. На поверхност­ных мембранах неопластиче­ских лимфоцитов часто выявля­ются антигены CD4 и CD7. Экс­прессия CD8 является редкой. Характерны аберрантные иммунофенотипы злокачественных клеток с утратой одного или нескольких антигенов. Молекулярно-биологические исследования демонстриру­ют клональную реаранжировку генов Т-клеточных рецепторов. Достаточно часто обнаруживаются клоны клеток с множественными хромосомными аномалиями. Прогноз неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 10%. В терминальной стадии возможна трансформация в крупноклеточную Т-клеточную лимфому.

Педжетоидный ретикулез. Является разновид­ностью ГМ, при котором инфильтраты являются строго эпидермальными. Локальная форма заболе­вания клинически представлена ограниченным, медленно растущим педжетоидным струпом или гиперкератозным пятном, локализованным на дистальной части конечности. Диссеминированный вариант характеризуется множественными кожными поражениями.

Гистологически в эпидермисе обнаруживают выраженную псориазоформную гиперплазию. Кле­точный инфильтрат представлен Т-клетками с церебриформными ядрами и крупными атипичными педжетоидными клетками, которые дезагрегируют эпидермальные клетки, формируя характерные скопления (кластеры), являющиеся отличитель­ной чертой педжетоидного ретикулеза.

Иммунофенотип неопластических лимфоци­тов при ограниченной форме идентичен иммунофенотипу ГМ. Опухолевые клетки при диссеминированной форме являются CD8+ и ТСКγ/5+. При молекулярно-биологическом исследовании выяв­ляется клональная реаранжировка генов Т-клеточ­ных рецепторов.

Прогноз благоприятный. Это потенциально излечимое заболевание, особенно локальная фор­ма педжетоидного ретикулеза, когда удается опе­ративно удалить опухолевое поражение, либо по­лучить многолетние полные ремиссии, используя лучевую терапию.

Лимфоидный папулез по клиническим прояв­лениям является одним из наиболее доброкачест­венных вариантов ЗЛК, несмотря на злокачествен­ные морфологические признаки, в связи с чем его относят многие авторы к псевдолимфоме (см. Па­пулез лимфоматоидный).

Прогноз благоприятный. С момента постанов­ки диагноза до генерализации процесса обычно проходит не менее 20-30 лет. Трансформация лимфоидного папулеза в лимфому Ходжкина на­блюдается приблизительно у 10-15% больных.

Крупноклеточная Т-клеточная лимфома кожи объединяет разнообразные по морфологическому типу Т-клеточные лимфомы и включает плео-орфную лимфому из средних или крупных кле­ток, имеющих неправильную форму и плотный ядерный хроматин, иммунобластную лимфому, характеризующуюся наличием крупных клеток с преимущественно овальными ядрами, светлой нуклеоплазмой и одним крупным центрально рас­положенным ядрышком, и апластическую лимфо­му, представленную крупными клетками непра­вильной формы с ядром уродливой конфигурации и широкой цитоплазмой.

Иммунофенотипически опухолевые клетки экспрессируют маркеры Т-клеток-хелперов, как и при других периферических Т-клеточных лимфомах, с наличием или отсутствием антигена CD30. Генотипически выявляется реаранжировка генов Т-клеточных рецепторов.

Клинически эти лимфомы кожи проявляются склонными к распаду опухолевыми узлами (еди­ничными или чаще множественными) или быстро некротизирующимися инфильтратами, которые локализованы в одной или нескольких смежных анатомических зонах.

Прогноз неблагоприятный. Средняя продол­жительность жизни для больных крупноклеточны­ми Т-клеточными ЗЛК не превышает 2,5 года, Ис­ключение составляют CD30+ анапластические кожные лимфомы, 5-летняя выживаемость при ко­торых составляет 80% и более и для которых воз­можна спонтанная клиническая регрессия.

Редкие варианты Т-клеточных ЗЛК. Т-клеточ­ная лимфома/лейкемия взрослых является лейкемическим лимфопролиферативным заболеванием с вовлечением кожи более чем в 50% случаев. Кли­ническая картина характеризуется полиморфиз­мом кожных поражений, представленных папула­ми, узлами, а также поражениями, напоминающи­ми красную волчанку или эритродермию. Помимо вовлечения в опухолевый процесс костного мозга и циркуляции атипичных клеток в перифериче­ской крови, частым лабораторным признаком яв­ляется гиперкальциемия. Морфологические, фено-типические и генотипические признаки кожных поражений при Т-клеточной лимфоме/лейкемии аналогичны таковым при крупноклеточных Т-кле­точных ЗЛК.

Сиринголимфоидная гиперплазия с алопеци­ей– достаточно редкое заболевание, похожее на локальную форму педжетоидного ретикулеза. Опу­холевый субстрат представлен мелкими церебриформными Т-лимфоцитами, располагающимися между эпидермальными клетками и вовлекающи­ми в процесс кожные железы. Фолликулярный му-циноз кожи, как правило, отсутствует. Неопласти­ческие лимфоциты экспрессируют антигены Т-кле­ток-хелперов и демонстрируют клональную реа­ранжировку генов Т-клеточных рецепторов.

Гранулематозная складчатая кожа является редким заболеванием, описанным только у детей. Клинически характеризуется очаговой атрофией кожи в сгибательных областях с почти полной ут­ратой эластичности ткани, в результате чего кожа легко собирается в циркулярные складки, приобре­тающие бурый оттенок, с формированием венэктазии точечного пли сетчатого характера. При мор­фологическом исследовании основные изменения обнаруживаются в дерме и иногда в подкожной клетчатке, где имеется крупноочаговая или диф­фузная пролиферация из атипичных Т-лимфоцитов, макрофагов и многоядерных гигантских кле­ток. Коллагеновые волокна обычно разрушены, опухолевые клетки располагаются среди них ха­рактерными цепочками, что является отличитель­ной чертой данного заболевания. Молекулярно-биологические исследования опухолевых клеток обнаруживают зрелый фенотип Т-хелперов (Cd4+, CD8-) и демонстрируют клональные реаранжировки генов Т-клеточных рецепторов.

Лимфоматоидный гранулематоз является сис­темным заболеванием, вовлекающим кожу более чем в 50% случаев. Особенностью данного варианта ЗЛК является ангиоцентрический и ангиодеструктивный характер роста опухоли в дерме и под­кожной клетчатке, что клинически проявляется тромбозами, кровоизлияниями и некрозами. Мор­фологически опухолевый инфильтрат представлен лимфогистиоцитарными элементами, имеющими фенотип Т-хелперов.

Срединная гранулема лица является разновид­ностью Т-клеточной ЗЛК с ангиоцентрическим/ангиодеструктивным характером роста, поражаю­щим кожу носа и надпереносья. См. также Лимфома кожи ангиоцентрическая.

Интраваскулярная Т-клеточная лимфома пред­ставляет собой очень редкое, относительно добро­качественное и локализованное лимфопролиферативное заболевание Т-клеточного происхождения, обусловленное пролиферацией неопластических лимфоцитов в эндотелии сосудов. Отмечается связь с аномалиями развития ЦНС. Клинически заболевание характеризуется геморрагическими бляшкоподобными поражениями кожи, которые в течение довольно длительного времени имеют ог­раниченное распространение. Затем в большинстве случаев наступает генерализация процесса гемато­генным путем, влекущая за собой летальный ис­ход.

Лимфома Т-зоны. Т-клеточный эквивалент фолликулярной В-клеточной лимфомы, характе­ризующийся пролиферацией неопластических лимфоцитов в Т-зоне периферических лимфоидных органов. Специфические поражения кожи при лимфоме Т-зоны представлены эритематозными бляшками или глубоко расположенными опухоле­выми поражениями в окружении неспецифических кожных изменений (эритема и т. п.).

Т-клеточная лимфома, богатая В-клетками, от­личается от других периферических Т-клеточных ЗЛК значительным количеством В-клеток (до 90%) в опухолевом инфильтрате. Прогностическая значимость этого особого фенотипа неизвестна.

Ювенильный лимфогранулематоз является ва­риантом в группе Т-клеточных ЗЛК низкой степе­ни злокачественности. Заболевание начинается ча­ще всего в детском и юношеском возрасте и харак­теризуется медленно прогрессирующим, вялотеку­щим течением. Первые проявления, как правило, имеют вид достаточно крупных сухих очагов пора­жения бледно-розового цвета с нечеткими конту­рами, не беспокоящими больных. На протяжении ряда лет число очагов поражения и характер изме­нения кожи существенно не меняется. С годами площадь очагов увеличивается, на их месте разви­ваются пойкилодермические (атрофические) изме­нения кожи, выпадают волосы, истончаются ног­тевые пластинки, нарушается потоотделение. Гис­тологически в стадии начальных изменений кожи признаки злокачественного роста не выявляются. В поздней стадии в очагах пойкилодермии обнару­живаются опухолевые гранулематозные или сар-комоподобные очаги, окруженные лимфоидной инфильтрацией с клональной реаранжировкой ге­нов Т-клеточных рецепторов.

Средняя продолжительность жизни больных ювенильным ЛГМ около 20 лет. Клиническая про­грессия заключается в трансформации в лимфому высокой степени злокачественности или болезнь Ходжкина с быстрой генерализацией опухолевого процесса.

Т-клеточная гамма/дельта-позитивная лимфо­ма. Большинство периферических Т-клеточных лимфом экспрессируют клональные альфа/бета це­пи Т-клеточного рецептора. На долю Т-лимфоцитов, несущих гамма/дельта цепи, обычно прихо­дится менее 5% лимфоцитов периферической кро­ви, их число увеличивается при некоторых инфек­ционных заболеваниях. Т-клеточные гамма/дельта ЗЛК возникают из гамма/дельта-позитивных кло­нов лимфоцитов средних и крупных размеров. По клиническим признакам и течению они подобны ГМ или педжетоидному ретикулезу.

NK-клеточная лимфома является достаточно редкой. Этот вариант кожных лимфом обнаружи­вается значительно чаще, если исследование на CD56 включаются в скрининговую панель для ди­агностики Т-клеточных ЗЛК. Заболевание прояв­ляется в виде массивной кожной инфильтрации или как гематомаподобная ограниченная опухоль. Отличительной морфологической чертой неопластических лимфоцитов является наличие азурофильных цитоплазматических гранул. Иммунофеотипически опухолевые клетки экспрессируют маркеры, характерные для субпопуляции NK-клеток, CD2, CD8, CD16 и CD56 при отсутствии анти­гена CD3. В большинстве случаев заболевание от­личается агрессивным течением и плохим прогно­зом. Генерализация обычно наступает рано, самой частой зоной метастазирования являются органы дыхания и пищеварительный тракт.

Линейно-гибридная лимфома кожи была описа­на сравнительно недавно, в 1996 г. Представляет собой своеобразный генотип реаранжировки генов тяжелых цепей иммуноглобулинов в дополнение к реаранжировке генов Т-клеточных рецепторов.

Клинико-биологические особенности В-клеточ-ных ЗЛК. Группу В-клеточных ЗЛК составляют ге­терогенные по клиническим и морфологическим признакам заболевания, в основе которых лежит первичная злокачественная пролиферация В-лимфоцитов в коже. На их долю приходится от 20 до 25% всех ЗЛК.

По сравнению с Т-клеточными ЗЛК, для кото­рых характерна длительная эволюция эритематозных пятен и бляшек в опухолевые поражения, В-клеточные ЗЛК представлены постепенно расту­щим солитарным узлом (или опухолевыми узла­ми) в толще дерме или подкожной клетчатке. Кро­ме того, В-клеточные ЗЛК обычно ограничены од­ной анатомической зоной, в то время как для Т-клеточных ЗЛК характерны диссеминированные кожные поражения. В-клеточные ЗЛК имеют склонность к быстрой генерализации опухолевого процесса. В отличие от Т-клеточных ЗЛК, при пер­вичном развитии В-клеточных лимфом в коже метастазирование процесса во внутренние органы происходит у подавляющего числа больных в пе­риод от нескольких месяцев до 5 лет. Гистологиче­ски В-клеточные ЗЛК показывают типичную кар­тину. В противоположность Т-клеточным ЗЛК, ко­торые обычно занимают верхние слои дермы. В-клеточные лимфопролиферативные процессы воз­никают в глубоких слоях дермы и не являются эпидермотропными. Опухолевый инфильтрат при В-клеточных ЗЛК характеризуется резко ограни­ченной нодулярностью с более или менее глубо­ким проникновением в гиподерму, в то время как инфильтрат при Т-клеточных ЗЛК располагается в сосочковой части дермы со свободной полосовидной зоной непосредственно под эпидемписом. Морфологический субстрат представлен В-клетками различных стадий дифференцировки (от бластных форм до полностью дифференцированных пе­риферических В-лимфоцитов), различные комби­нации которых образуют варианты В-клеточных ЗЛК.

При иммунофенотипировании неопластиче­ские лимфоциты демонстрируют экспрессию В-клеточных маркеров (CD19, CD20, CD22, CD79a) обычно в сочетании с молекулами HLA-DR и моноклональность по типу легких пептидных цепей (каппа или лямбда). Аномалии кариотипа выявля­ются в подавляющем большинстве случаев В-кле­точных ЗЛК, типичны транслокации с участием генов иммуноглобулинов легких или тяжелых це­пей, которые могут быть обнаружены Саузери-блот-гибридизацией или методом ПЦР.

Фолликулярная лимфома из мелких и крупных клеток – наиболее общий тип В-клеточных ЗЛК. Морфологический субстрат может быть представ­лен мелкими (центроцитами) или крупными (центробластами) клетками зародышевых центров, формирующими нодулярные структуры, с экспрес­сией антигена CD21 на дендритических клетках в большинстве случаев. Фолликулярные ЗЛК подразделяются на 3 цитологические степени – I (преимущественно из мелких клеток), II (смешан­ная из мелких и крупных клеток) и III (преимуще­ственно из крупных клеток). Отличительная осо­бенность фолликулярных ЗЛК – отсутствие ги­перэкспрессии белка Вс1-2 в опухолевых поражени­ях. Характерна локализация – кожа головы и ту­ловища.

Лимфома маргинальной зоны. Является одной из наиболее часто встречающихся В-клеточных ЗЛК. Эта неоплазма тесно связана родством с иммуноцитомой и моноцитоидной В-клеточной лимфомой.

Иммуноцитома – В-клеточная лимфома, пер­вично возникающая в коже. Опухоль характеризу­ется злокачественной пролиферацией клеток типа малых, плазмоцитоидных лимфоцитов и зрелых плазматических клеток. Опухолевые клетки про­дуцируют иммуноглобулины, в основном IgM кап­па-типа, которые могут проявляться как внутри­ядерным PAS-позитивные скопления.

Мантийноклеточная лимфома. Составляет 1% первичных кожных лимфом взрослых и приблизи­тельной 4% В-клеточных ЗЛК. Морфологически инфильтрат представлен мелкими и средними опу­холевыми клетками, имеющими неправильную форму и расщепленные ядра, которые внешне на­поминают центроциты.

Крупноклеточная В-клеточная лимфома. Со­ставляет 1-3% всех лимфом кожи взрослых и при­близительно 5-10% В-клеточных ЗЛК. Клиниче­ски представляет собой одиночный (реже множе­ственные) безболезненный плотный узел красного или фиолетового цвета, локализующийся преиму­щественно на нижних конечностях. Морфологически в дерме и подкожной клетчатке обнаруживает­ся пролиферация полиморфных незрелых и ати­пичных клеток различных размеров (вплоть до ги­гантских) с большим количеством митозов. В свя­зи с широким спектром клеточного состава опухо­левой ткани, крупноклеточная В-клеточная ЗЛК объединяет в единую группу центробластную, иммунобластную и анапластическую лимфомы, яв­ляется одной из наиболее злокачественных форм кожных лимфом. Характерна быстрая генерализа­ция опухолевого процесса гематогенным и лимфогенным путем при сохранении основного очага, для которого характерны быстрый инфильтрирую­щий рост и распад. 5-летняя выживаемость боль­ных составляет менее 50%.

Редкие формы В-клеточных ЗЛК. Плазмоцитома, интраваскулярная В-клеточная лимфома кожи и В-клеточная лимфома кожи, богатая Т-клетками,– достаточно редкие первично возникающие в кожи солидные опухоли, демонстрирующие при гистологическом исследовании четкие морфологи­ческие и цитологические признаки для этих вари­антов.

Диагноз ЗЛК устанавливается на основании гистологического, иммунологического и молекулярно-биологического исследования кожи, взятой из наиболее длительно существующего инфильтративного очага поражения. Гистологическое иссле­дование позволяет дать детальную морфологиче­скую картину опухолевого субстрата, оценить тип пролиферирующих лимфоидных клеток и степень их злокачественности. Целью иммунофенотипирования является установление линейной (Т- или В-) принадлежности лимфоидных клеток и степени их дифференцировки. Применение молекулярно-биологических методов (Саузери-блот-гибридизации, ПЦР) выявляет особенности опухолевой трансформации клеток в виде клональной реаранжировки генов Т-клеточных рецепторов или генов иммуноглобулинов. Совокупность этих методов обеспечивает точность диагностики ЗЛК свыше 90%.

Лечение. На ранних стадиях кожных лим­фом низкой степени злокачественности использу­ют глюкокортикоидные мази, мази с цитостатиками (30-50% проспидина, 1-3% циклофосфамида), локальное введение в опухолевые очаги водно­го раствора эмбихина в разовой дозе 10-20 мг/мл или кармустина до полной регрессии очагов пора­жения, ретиноиды, локальное облучение опухоле­вого поражения электронным пучком, PUVA-терапия.

При единичном очаге или нескольких пораже­ниях кожи, локализованных в одной анатомиче­ской зоне, используют хирургическе лечение, луче­вую терапию, что в ряде случаев обеспечивает дли­тельную ремиссию. На стадиях генерализованных поражений кожи при лимфомах низкой степени злокачественности применяют электронно-луче­вую терапию в сочетании с монохимиотерапией приспидином в дозе 100-200 мг ежедневно до сум­марной курсовой дозы 4-5 г, циклофосфамидом в дозе 200 мг ежедневно до суммарной курсовой до­зы 5-6 г или эмбихином в дозе 5-6 мг 3 раза в не­делю до суммарной курсовой дозы 50-100 мг, а также иммунотерапию рекомбинантными интер феронами-альфа в дозе 3-10 млн ME ежедневно или 3 раза в неделю в сочетании с ретиноидами (ацитретин, изотретиноин) в суточной дозе 0,5– 1,0 мг/кг в течение 2-3 мес или PUVA терапией. При необходимости проводят 4-6 курсов терапии. Поддерживающее лечение между курсами, как правило, включает применение преднизолона в су­точной дозе 30-60 мг в зависимости от тяжести патологического процесса.

При генерализации процесса, а также при кож­ных лимфомах высокой степени злокачественно­сти независимо от стадии основным методом лече­ния является полихимиотерапия, а также монохи­миотерапия флударабином или пентостатином в сочетании с местным применением эмбихина или лучевой терапией на наиболее крупные опухоле­вые очаги. Лечение проводится циклично до пол­ной регрессии кожных поражений и устранения признаков генерализации процесса. Между курса­ми и после окончания лечения целесообразно при­менение рекомбинантных ИФ-альфа. При быстро прогрессирующих, резистентных к лечению вари­антах ГМ, синдрома Сезари и крупноклеточных В-и Т-клеточных ЗЛК возможно применение имму­нотерапии ИЛ-2 в высоких дозах.

© 2009 Pharm-rating.ru