МЕЛАНОМА

МЕЛАНОМА наиболее злокачественная опу­холь человека. В последние годы ее частота неук­лонно увеличивается. Рост заболеваемости отме­чается во 2-м десятилетии жизни, а средний воз­раст заболевших – начало 6-го десятилетия. Жен­щины болеют почти в 2 раза чаще, чем мужчины. Кроме кожи (80-85% случаев), меланома поража­ет слизистые оболочки. Точная причина меланомы не установлена, но считают, что важную роль в ее развитии играют УФ-облучение, особенно ин­тенсивное и прерывистое, а также солнечный ожог. Меланома чаще возникает у лиц со светлым цветом волос, голубыми глазами, светлой кожей. Почти в 50% случаев она развивается из предшест­вующих меланоцитарных невусов, особенно часто из врожденных гигантских и наследственно обу­словленных диспластических. К факторам, пред­располагающим к развитию меланомы, также от­носятся травматизация или инфицирование невуса, воздействие ионизирующей радиации. Предше­ственниками меланоцитов являются обычно доб­рокачественные пигментопродуцирующие клетки, развивающиеся из неврального гребешка, которые в процессе развития плода могут мигрировать в ко­жу, нервную систему и слизистые оболочки. Мела­нома возникает на фоне предшествующих невусов, имеющих пограничный компонент, т. е. клетки меланомы располагаются на границе эпидермиса и дермы. Патоморфологически характеризуется резко выраженным полиморфизмом атипичных клеточных элементов, которые могут напоминать эпителиальные клетки (меланокарцинома) или имеют вытянутый характер, переплетаются, обра­зуя гистологическую картину, сходную с таковой при саркоме. Выделяют четыре клинико-гистологические формы меланомы.

Поверхностно распространяющаяся меланома (меланома педжетоидная) составляет около 70% от всех меланом. Наиболее часто развивается на 4-5-м десятилетии жизни. Патоморфологически характеризуется злокачественными меланоцитами, инвазирующими дерму, с единичными или множественными участками злокачественных из­менений in situ в окружающем опухоль эпидермисе (радиальная фаза роста). Относительно редкий ее вариант – веррукозная меланома – отличается большим гиперкератозом и гиперплазией эпидер­миса. Клинически ранние изменения проявляются участком пигментации коричневого цвета с розо­вато-серыми и черными вкраплениями, слегка воз­вышающимся над уровнем кожи, с четкими, не­правильной формы краями и венчиком гиперемии по периферии. Размер очага 2-3 мм. В течение не­скольких месяцев или лет пятно растет только по периферии, уплотняется, превращаясь в бляшку с черной глянцеватой поверхностью. Иногда в центре ее благодаря частичной регрессии происходит исчезновение пигмента, а край становится чер­ным, плотным, серпигинозным. Стадия верти­кального роста ассоциируется с приобретением опухолью формы узла, его кровоточивостью и се­розным мокнутием. Уже в период роста пятна воз­можны метастазы в регионарные лимфатические узлы. Относительно редкий веррукозный вариант меланомы выглядит как пигментная опухоль, по­крытая корками. Поверхностно распространяю­щаяся меланома может встречаться на любых уча­стках кожи, но излюбленной ее локализацией яв­ляются туловище, нижние конечности, голова, шея, стопы. Узловатая форма меланомы обычно развивается между 4-м и 5-м десятилетиями жиз­ни, составляет примерно 15% от всех меланом; у мужчин встречается чаще, чем у женщин. Пато­морфологически характеризуется инвазией злока­чественных меланоцитов в дерму, их непосредст­венным контактом с надлежащим эпидермисом и отсутствием изменений в окружающем эпидерми­се по сторонам от опухолевого узла. Отличается быстрым ростом и плохим прогнозом, что обусловлено вертикальной инвазией опухоли без про­дромальной радиальной фазы роста. Эта форма ме­ланомы встречается на любых участках кожи, мо­жет развиться на фоне пигментного невуса, мела­ноза Дюбрея или возникнуть из лентиго. В случае развития опухоли из лентиго она имеет вид виш­ни, возвышающейся над окружающей неизменен­ной кожей; ее поверхность может изъязвляться и покрываться кровянистыми корками. При разви­тии на фоне пигментного невуса последний изме­няет на отдельных участках свою окраску – стано­вится темно-бурым, черным. Наряду с этим отме­чается рост опухоли по периферии и экзофитно. Она становится бугристой, плотной, ее поверх­ность, лишенная кожного рельефа, становится глянцеватой. Нередко вокруг такого очага появля­ются черные узелки отсевов. Все клинические фор­мы меланомы дают метастазы в регионарные лим­фатические узлы, кожу, внутренние органы. Акрально-лентигинозная форма меланомы (меланома ладонно-подошвенная) в общей структуре мелано­мы составляет около 10% всех меланом. Локализу­ется на ладонях, подошвах, ногтевом ложе, слизи­стых оболочках. Патогистологически отличается преобладанием внутриэпидермального роста с яв­лениями выраженного акантоза, имеющего мелко­петлистое строение. В связи с этим опухолевые клетки перемещаются в нижние отделы дермы, а опухоль уже в начале развития может соответство­вать высокой степени инвазии. Клинически акрально-лентигинозная меланома выглядит в виде пигментного пятна вокруг инвазивной опухоли, значительно приподнятой над уровнем кожи. Ме­ланома подногтевая – коричневая опухоль под ногтевой пластинкой. Если меланома располагает­ся в области ногтевой матрицы, ее проявления мо­гут ограничиваться коричневой продольной лини­ей на ногтевой пластинке. Характерны боль, уве­личение размера пигментации и ее интенсивности, продольное расщепление и дистрофия ногтя, стойкие паронихии. Включенная в эту группу мелано­ма слизистых оболочек (рта, вульвовагинальной, ректальной и других областей) имеет гистологическое сходство с ладонно-подошвенной формой меланомы. Клинически характеризуется пигмента­цией неправильной формы, и лишь позже стано­вится приподнятой над уровнем слизистой обо­лочки. Такие опухоли требуют немедленного гис­тологического исследования. Меланома типа зло­качественного лентиго встречается в 5% случаев, подразделяется на десмопластический и нейротрофический варианты. Десмопластический вариант часто ассоциируется с хроническим солнечным поражением кожи и злокачественным лентиго в эпи­дермисе. Характеризуется наличием злокачествен­ных меланоцитов на фоне десмопластических из­менений дермы. Нейротрофический вариант меланомы иногда ассоциируется с десмопластическим и характеризуется распространением метастазов по нервным стволам кожи, что наблюдается при опухолях головы и шеи. Меланоме типа злокаче­ственного лентиго обычно предшествует фаза ра­диального роста, клинически проявляющаяся лентигинозной веснушкой Гетчинсона или предрако­вым меланозом Дюбрея. Нередко вертикальная ин­вазия не развивается. Опухоль обычно локализует­ся на открытых участках кожи: лицо, верхняя часть шеи, виски, лоб, реже – на кистях и стопах. Чаще развивается на 6-м и 7-м десятилетии жизни. Вначале проявляется пятном коричневого цвета с гладкой, тусклой, вялой поверхностью. Постепен­но достигает диаметра 2-3 см. Через несколько лет на ее поверхности возникают участки рубцо-вой атрофии, а пигментация становится неравно­мерной. В фазе вертикального инвазивного роста на фоне пятна появляется узел, нередко лишенный пигмента, с серозным просачиванием, кровоточивостью и формированием корок. Меланома вторич­ная без явного первичного узла бывает представле­на изолированным очагом поражения без первич­ного источника опухоли. В подобных случаях не­обходимо исключение первичной опухоли в глазу и на слизистых оболочках. Возможно, что первич­ная меланома подверглась спонтанной инволюции и участок депигментации выявляется в дистальных по отношению к вторичной опухоли отде­лах. Вокруг меланомы может наблюдаться асим­метричный, неправильной формы ободок депиг­ментации, в то время как при доброкачественных пигментных образованиях он имеет симметрич­ный характер. Ободок депигментации и очаги витилиго могут появляться вокруг доброкачествен­ных пигментных невусов у больных с растущей меланомой.

Диагноз меланомы основан на клинических данных, результатах цитологического, гистологи­ческого исследований, пробы с радиоактивным фосфором, а при метастазировании – на увеличе­нии в моче экскреции фенольных кислот. Диффе­ренциальный диагноз меланомы особенно сложен с врожденными меланоцитарными невусами, диспластическим невусом, предраковым меланозом Дюбрея. Основными диагностическими критерия­ми меланомы в таких случаях являются неравно­мерность окраски и изменения цвета, толщины в разных участках элемента, очертаний и характера границ. Важными диагностическими признаками являются также зуд, изъязвление, кровоточивость. Кроме того, меланому следует дифференцировать от пигментированной базалиомы, себорейного кератоза, пиогенной гранулемы, ангиофибромы, гистиоцитомы. Важны ранняя диагностика предмеланомных поражений, злокачественной меланомы и своевременное направление больных к онкологу. Недопустимо проведение каких-либо диагностиче­ских манипуляций, в том числе биопсии, экско­риации и пункции для цитологического исследо­вания, а также лечение этой категории больных без специалиста-онколога.

Лечение зависит от гистологической оцен­ки степени инвазии опухоли и наличия метаста­зов. Производят широкое иссечение очага пораже­ния с захватом здоровой кожи на 5 см, экстирпа­цию лимфатических узлов, рентгено-химиотерапию. Прогноз при меланоме зависит от клиниче­ских и патоморфологических особенностей опухо­ли. Наилучший прогноз при меланоме типа злока­чественного лентиго, наихудший – при узловатой меланоме. Опухоли, расположенные на туловище, в прогностическом отношении хуже, особенно у мужчин. Плохими прогностическими признаками являются также вовлечение в патологический про­цесс регионарных лимфатических узлов, воспали­тельный инфильтрат по периферии опухоли, уве­личение толщины опухоли и увеличение митозов. Профилактика меланомы заключается в своевре­менной диагностике клинических изменений в зо­не пигментного невуса, ранней диагностике пред­ракового меланоза Дюбрея, лентигинозных весну­шек Гетчинсона, а также в выявлении очагов мела­номы в более ранние сроки их развития не только на коже, но и на слизистых оболочках рта, поло­вых органов, глаз и других органах. В связи с этим необходимы соответствующая подготовка врачей, санитарная пропаганда знаний о пигментных невусах и меланоме среди населения. Лицам с высо­ким риском заболевания меланомой необходимо пользоваться солнцезащитными кремами, избе­гать солнечного облучения и травматизации неву­сов. Особой группой, требующей частого (1 раз в 3 мес) наблюдения, являются: больные с одной меланомой, у которых имеется повышенный риск развития второй первичной меланомы; больные с диспластическим невусом, у которых высока веро­ятность развития нескольких первичных меланом; больные, которым не произведено профилактиче­ское удаление опухолевого узла и у которых имеет­ся высокая опасность развития метастазов в регио­нарные лимфатические узлы. Такие больные при появлении лимфаденита должны немедленно об­ращаться к врачу. При выявлении наследственного компонента, особенно у больных диспластиче­ским невусом, другие члены семьи должны перио­дически обследоваться и быть настороженными в отношении развития меланомы.