ПАТОМИМИЯ

ПАТОМИМИЯ (син. Мюнхгаузена болезнь) – группа искусственных повреждений кожи и ее при­датков, вызываемых самим больным с целью эмоциональной разрядки и ослабления тягостных ощущений, для аггравации предшествующего па­тологического процесса или имитации какого-то известного (в том числе профессионального) дер­матита. Патомимию рассматривают как проявле­ние психических нарушений при тяжелых психо­патиях, эндогенных и органических психозах с аф­фективными нарушениями, расстройствами синестезии (тягостные ощущения типа парестезии) и бредоподобными или галлюцинаторно-параноидными переживаниями. Четкой классификации не существует. К этой группе повреждений относят дерматомании, дерматофобии, симуляцию, аггра­вацию. Клиническая картина патомимий чрезвы­чайно разнообразна: от банальных ожогов до глу­боких язвенно-некротических поражений, от пу­зырьковых высыпаний или подкожных кровоиз­лияний, создающих впечатление геморрагическо­го васкулита, до тяжелых патологических процес­сов, имитирующих всевозможные, в том числе и редкие, дерматозы. Высыпания располагаются ча­ще всего на лице, верхних и нижних конечностях и других бросающихся в глаза участках кожного покрова, но отсутствуют, как правило, в труднодоступных для руки больного участках, например на спине. Показательны резкие границы очагов по­ражения с неизмененной кожей вокруг, а также иногда специфические очертания поражений (в за­висимости от формы использованных раздражите­лей), следы подтеков при искусственных ожогах сильными кислотами или щелочами и выражен­ный (чаще всего ложный) полиморфизм высыпаний. Среди дерматомании наиболее часто встреча­ются невротические экскориации, трихотилломания (выдергивание волос), онихофагия (неудержи­мое стремление грызть ногти), онихотилломания (механическое повреждение ногтевых пластинок), хейлофагия (прикусывание губ и слизистой обо­лочки щек). Эти поражения обычно приобретают характер «навязчивости» или патологической привычки и часто свидетельствуют о фиксированном неврозе либо психозе. Больные долго могут зани­маться своей внешностью, вскрывая папулы и пус­тулы иглой, ногтями, выдавливая иногда несуще­ствующие вульгарные угри и комедоны. При этом на лице, разгибательных поверхностях конечно­стей отмечаются незначительные ссадины с эритематозными краями и глубокие экскориации с кро­вянистыми корочками, небольшие розовые рубчи­ки и более глубокие рубцы, образующиеся при от­падении корочек. Все это характерно для невроти­ческих экскориации. По существу аналогичны им некоторые травмы слизистой оболочки губ и щек. Попытка сдерживать эмоции, прикусывая губу, приводит к образованию на нижней губе беловато­го возвышения в виде полосы по типу мозоли. По­требность присасывать слизистую оболочку щек между зубами и жевать ее может способствовать возникновению в этой области поверхностных эро­зий и утолщения эпидермиса. При онихофагии развиваются деструктивные изменения ногтей по типу хронической паронихии или микронихии (маленькие или узкие ногти). Онихотилломания приводит к истончению ногтевых пластинок пер­вых пальцев кистей (вследствие постоянного на­давливания на них ногтем другого пальца), делая их более мягкими, бугристыми, чувствительными. При трихотилломании в единичных или множест­венных очагах неполного облысения с обрывками коротких сломанных волос не удается обнаружить эритему, атрофию и рубцы; лишь при очень упор­ном зуде возможны поверхностные ссадины и лихенификация в области поражения кожи (чаще всего в области затылка и темени). К общечелове­ческим страхам и опасениям невротического ха­рактера принадлежат дисморфофобия – бредовая идея крайнего недовольства своей внешностью, ко­жей, волосами, фобия кожных заболеваний, свя­занная с превратными представлениями об их чрезвычайной заразности, выраженная бактерио­фобия – «бред прикосновения». Значительно ча­ще встречается тактильный галлюциноз с бредом зараженности паразитами (вшами, клещами, чер­вями и т. д.). Убежденные в экзогенном происхож­дении своего страдания, такие больные занимают­ся последовательным истреблением терзающих их насекомых и регулярно обращаются по этому по­воду к дерматологам. Основу тактильного галлю­циноза (дерматозойный бред) составляют рас­стройства синестезии (прежде всего ползания му­рашек) и кожного зуда. Больные чувствуют, как на коже или чаще под ней что-то шевелится, ползает, бегает, щекочет, кусает, разбегается по всему телу какая-то «живность». При систематизированном дерматозойном бреде больные активно демонстри­руют врачам наиболее «пораженные» участки кож­ного покрова, выкладывают на стол заранее заго­товленные коробочки и баночки с кусочками ко­жи, корочками, чешуйками, обрывками волос и ногтей и требуют исследования этих материалов. Эти больные часами обследуют себя с помощью лупы, скребут и моют свое тело целыми днями, уничтожают эту «живность» с помощью ногтей, ножей или едких веществ, часами кипятят и де­зинфицируют постельное и нательное белье, вы­брасывают подозрительную ношеную одежду и т. д. Боязнь заражения близких и окружающих оказывается в некоторых случаях причиной суици­дальных попыток. Наибольшие диагностические и терапевтические трудности сопряжены с агграва­цией и симуляцией. Различные артифициальные повреждения кожи, нанесенные больным самому себе, настолько искусно имитируют подчас под­линные ее поражения, что вводят в заблуждение даже опытных дерматологов. Причиной нанесе­ния себе повреждений может служить не только стремление привлечь внимание к себе врачей и вы­звать сочувствие окружающих, но и рентные уста­новки (освобождение от работы, требование пере­вода на инвалидность, улучшение жилищных ус­ловий, уклонение от военной службы и др.). Одна­ко считать это сознательной симуляцией или «симптомом приятности и желательности болез­ни» нельзя, так как, хотя такие больные – симу­лянты, они страдают психическими расстройства­ми. Тех, кто причиняет себе очень значительные травматические повреждения и ожоги, вкалывает иглы в различные участки тела, вводит под кожу разнообразные вещества (керосин, вазелин, вода), поддерживает постоянным трением или посредст­вом всевозможных раздражающих веществ гноя­щиеся раны кожи, не случайно ставят в один ряд с теми, кто совершает суицидальные попытки. Си­муляция и аггравация кожного процесса нередко не приносит никакой выгоды и оказывается опас­ной для больного. При аггравации и симуляции больные категорически отрицают обычно какое бы то ни было самоповреждение, а при более глубо­ких психических нарушениях уже как бы и не осоз­нают его. Диагноз ставят на основании правильно­го расположения высыпаний, их необычных фор­мы и очертаний, локализации на участках кожи, доступных для нанесения повреждения самим больным, несоответствии клинических проявле­ний и течения. Подтверждается диагноз полным заживлением кожных покровов в условиях, исклю­чающих возможность повторных самоповрежде­ний при непрерывном прямом наблюдении за па­циентом, под защитной повязкой.

Лечение: комбинация психотропных средств, нейролептиков, седативных препаратов и психотерапии. Больные должны наблюдаться и ле­читься одновременно у дерматолога и психиатра.