ПИОДЕРМИИ

ПИОДЕРМИИ (син.: пиодермиты, гнойничковые болезни кожи) – гнойно-воспалительные заболе­вания кожи, вызываемые, как правило, пиококками: стафилококками, стрептококками, значитель­но реже – пневмококками, синегнойной палоч­кой и др. Пиодермии составляют 30-40% от всех кожных болезней. Клинически характеризуются нагноением кожи, обычно протекают остро, реже имеют хроническое течение и в зависимости от глубины поражения могут заканчиваться полным восстановлением кожного покрова или оставлять после себя рубцы.

Различают пиодермии первичные, возникаю­щие на неизмененной коже, и вторичные, разви­вающиеся на фоне какого-либо заболевания кожи, чаще всего сопровождающегося зудом (чесотка, эк­зема, атопический дерматит и др.). Возникновение нагноения кожи под влиянием стафилококков и стрептококков объясняется воздействием на нее различных продуктов метаболизма, выделяемых пиогенными кокками в процессе их жизнедеятель­ности (экзотоксин, энтеротоксины, ферменты и др.). На коже здорового человека постоянно на­ходится множество микроорганизмов, количество которых зависит от возраста человека, состояния потовых и сальных желез, условий труда и быта, соблюдения правил гигиены кожи и иммунологи­ческой реактивности организма. Естественным ме­стом обитания стафилококков на коже являются придатки кожи (волосяные фолликулы, апокринные потовые и сальные железы), а стрептокок­ков – складки кожи, область вокруг естественных отверстий. Кожа обладает естественной резистент­ностью к гноеродным коккам, которая обусловле­на цельностью рогового слоя эпидермиса, кислой средой (рН 3,5-4,0), постоянным отшелушивани­ем рогового слоя и иммунными механизмами. Ча­ще всего пиодермии развиваются вследствие транс­формации сапрофитирующих кокков в патоген­ные, в связи с чем подавляющее большинство гнойничковых поражений кожи неконтагиозны. Существенную роль в снижении защитной функ­ции кожи играют факторы внешней среды (различ­ные травмы кожи, в частности микротравмы, кото­рые, не вызывая субъективных ощущений, не под­вергаются обработке дезинфицирующими средст­вами). Микротравмы, приводящие к развитию пиодермии на производстве, чаще всего вызывают­ся мелкими частицами металла, плохим инстру­ментом, мельчайшими ожогами при электросвар­ке и др., а в быту – порезы, уколы, потертости. Кроме этого, к нарушению защитных свойств ко­жи приводят длительные охлаждение и перегрева­ние организма. При охлаждении в результате нару­шения кровообращения в коже снижаются пото- и салоотделение, что изменяет рН кожи, развивает­ся сухость кожи, повышается ее ранимость. На ко­же возникают трещины, ссадины, являющиеся входными воротами для инфекции. Следует отме­тить также, что при охлаждении значительно снижается неспецифическая резистентность организ­ма и усугубляется вероятность развития гнойнич­ковых поражений. Перегревание организма приво­дит к повышенной потливости, вследствие чего возникает мацерация кожи, на ее поверхности по­являются серозная жидкость, массы отторгающе­гося рогового слоя эпидермиса, трещины. Все это способствует скоплению пиококков и внедрению их в кожу. Отмеченные внешние влияния на кожу вызывают обычно возникновение одиночных или немногочисленных элементов пиодермии, кото­рые при рациональном режиме и соответствующей терапии быстро разрешаются. Развитию глубоких, хронических, рецидивирующих разновидностей пиококкового процесса чаще способствуют нару­шения в макроорганизме, прежде всего наличие хронических заболеваний внутренних органов: са­харного диабета, болезней пищеварительного тракта, печени, крови, нарушения витаминного баланса, а также тяжелые заболевания, приводящие к истощению. Существенную роль отводят также функциональным нарушениям ЦНС и себорейному состоянию кожи. Последнее вследствие увели­чения количества кожного сала и изменения его химического состава способствует снижению стерилизационных свойств кожи и активации гное­родных кокков. Одной из причин, приводящих к развитию хронических пиодермии, является дли­тельное применение кортикостероидных гормонов по поводу различных заболеваний общего характе­ра. В этих случаях, с одной стороны, происходит угнетение иммунных сил организма, а с другой – усиление салоотделения. Нередко у больных пиодермиями выявляются очаги фокальной инфек­ции, вызывающие явления специфической сенси­билизации, которая в комплексе с аутоиммунны­ми процессами значительно осложняет течение заболевания. Практически все приведенные ранее патологические изменения макроорганизма обу­словливают недостаточность иммунокомпетентной системы: отмечаются угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов, нарушение Т-системы им­мунитета, проявляющиеся в уменьшении числа Т-лимфоцитов и ослаблении Т-клеточной дифференцировки. Таким образом, патогенетические меха­низмы развития пиодермии достаточно сложны и разнообразны, в связи с чем для выбора оптималь­ного терапевтического подхода в каждом конкрет­ном случае важно выделить его приоритетные сто­роны и по возможности проводить их коррекцию. Общепринятой классификации пиодермии в на­стоящее время нет, однако наиболее удобной в практическом плане является классификация, в основе которой лежат два принципа: характер воз­будителя и глубина поражения кожи (табл. 12). В таблице приведены наиболее распространенные виды пиодермии.

Особенности клинической картины – см. от­дельные формы.

Лечение: режим больного пиодермией в пер­вую очередь предполагает рациональный уход за кожей как в очаге поражения, так и вне его.

Запрещается мытье, особенно с мылом; при ло­кализованных формах заболевания не рекоменду­ется мыть лишь кожу в очаге поражения и вблизи него, а при диссеминированном процессе мытье запрещается вообще. Волосы в области расположе­ния пиодермических элементов необходимо со­стричь. Удаление волос путем их сбривания кате­горически запрещается.

 

Таблица 12. Классификация наиболее часто встречающихся форм пиодермии

 

 

Непораженную кожу обрабатывают, особенно тщательно в окружности очага поражения, дезин­фицирующими растворами (1-2% спиртовой рас­твор салициловой кислоты, 0,1% водный раствор перманганата калия и др.). С целью предотвраще­ния распространения инфекции ногти должны быть коротко острижены, дважды в день их обраба­тывают 2% спиртовым раствором йода. При дли­тельно текущих процессах, а также при множест­венных высыпаниях определенное внимание должно быть уделено диете: питание должно быть регулярным, полноценным, богатым витаминами; резко ограничивают количество соли и углеводов; полностью исключается алкоголь. Общее лечение больных пиодермиями предусматривает примене­ние антибиотиков, сульфаниламидов, общеукреп­ляющих и иммунобиологических препаратов, а в ряде случаев средств, направленных на иммунокоррекцию.

Антибиотики при пиодермиях применяют при длительном хроническом течении процесса, боль­шой его распространенности, наличии общих яв­лений (лихорадка, головная боль, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации глубоких пиодермии на лице. Целесообразно производить посев гноя с определе­нием чувствительности выделенного микроорга­низма к различным антибиотикам и по результа­там исследования назначать соответствующий препарат. В последние годы пенициллин и его дюрантные препараты практически не применяются в терапии пиодермии, так как подавляющее число штаммов стафилококка приобрели способность продуцировать фермент р-лактамазу (пенициллиназу), подавляющую антибактериальную актив­ность пенициллина. Антибиотики назначают перорально, в ряде случаев – внутримышечно, а при особо тяжелом течении процесса – внутривенно. Наиболее эффективными и в то же время вызываю­щими наименьшее число побочных реакций явля­ются антибиотики-макролиды (эритромицин в су­точной дозе 1 г, а также эрициклин и др.), линкомицин, фузидин-натрий, тетрациклины (тетрациклин, окситетрациклин, метациклин, доксициклин). Можно назначать также рифампицин, цепорин, кефзол, кефлин, цепорекс, клафоран, нетромицин, роцефин и другие антибиотики, устойчи­вые к р-лактамазам и оказывающие широкий спектр действия. Разовые и курсовые дозы анти­биотиков подбирают индивидуально в зависимо­сти от клинической картины и течения процесса. Реже антибиотиков, обычно при их непереносимо­сти, применяются сульфаниламидные препараты, которые менее эффективны и нередко вызывают токсидермии. Обычно используют препараты про­лонгированного действия (сульфомонометоксин, бисептол, сульфатон и др.). Помимо антибактери­альной терапии, при хронических формах пиодер­мии широко применяются средства активной специфической иммунотерапии, к которым относятся стафилококковый анатоксин (нативный и адсорби­рованный) и стафилококковый антифагин, стафилопротектин, представляющий собой смесь цитоплазматического стафилококкового антигена и анатоксина (препарат вводят подкожно в область нижнего угла лопатки 2 раза в неделю. Первая инъекция в дозе 0,3 г, последующие четыре–по 0,5 г). Больным с тяжелыми заболеваниями внут­ренних органов (печень, сердечно-сосудистая сис­тема, болезни системы крови и др.), что является противопоказанием для проведения активной им­мунотерапии, назначают антистафилококковый γ-глобулин или антистафилококковую гипериммун­ную плазму. С целью стимуляции неспецифиче­ских факторов иммунитета используют аутогемотерапию, пирогенал, продигиозан, гемотрансфузии, метилурацил, спленин, настойку китайского лимонника, экстракт элеутерококка. В терапии ре­цидивирующих, упорно протекающих пиодермии широко применяются иммуностимуляторы, осо­бенно в тех случаях, если есть возможность под­твердить факт иммунных нарушений: препараты тимуса (тималин, тактивин и др.), препараты γ-глобулинов (γ-глобулин внутримышечный, γ-венин, иммуноглобулин и др.), а также синтетиче­ские химические вещества (левамизол, диуцифон, изопринозин). При всех хронических, вялотеку­щих формах пиодермии показаны витамины (пангексавит, декамевит, ундевит, амитетравит, глутамевит, компливит и др.). Местная терапия приме­няется при всех формах пиодермии, однако она существенно разнится в зависимости от формы забо­левания (см. отдельные формы пиодермии). Пер­вичная профилактика (у лиц без гнойничковых за­болеваний в анамнезе), как и вторичная, преду­сматривающая предупреждение рецидивов пиодер­мии, заключается в проведении определенных ме­роприятий как на производстве, так и в быту. На производстве необходимо устранение факторов, приводящих к нарушению санитарно-технических и санитарно-гигиенических норм, производствен­ному травматизму и микротравмам. Одним из средств борьбы с пиодермиями является своевре­менная обработка микротравм, для чего применя­ют растворы анилиновых красителей, спиртовой раствор йода, а также пленкообразующий аэрозоль «Лифузоль». В быту также необходимо произво­дить своевременную обработку микротравм. Кроме того, следует проводить лечение выявленных общих заболеваний, на фоне которых могут развить­ся гнойничковые поражения кожи (сахарный диа­бет, болезни пищеварительного тракта, ЛОР-органов и др.). Вторичная профилактика пиодермии включает периодические медицинские осмотры, учет и анализ заболеваемости, диспансеризацию больных, перенесших пиодермию, не реже 2 раз в год, проведение противорецидивной терапии (ста­филококковый анатоксин, витамины, общие УФ-облучения, уход за кожей, санация фокальной ин­фекции).