ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ занимают особое место в клиническом симптомокомплексе ВИЧ-инфекции, являясь наиболее час­тым и ранним ее проявлением. Дерматозы на фоне ВИЧ-инфекции иногда приобретают несвойствен­ные им клинические характеристики. Природа их многообразна, чаще инфекционно-паразитарная. Наибольшее практическое значение для наших широт имеют микотические поражения, вирусные заболевания, пиодермиты, сосудистые изменения, себорейный дерматит, так называемая папулезная сыпь и др.

Микотические заболевания при ВИЧ-инфекции представлены чаще всего кандидозом и руброфитией. Нередки паховая эпидермофития и разноцвет­ный лишай. Встречаются, разумеется, и другие ми­козы. Общими их особенностями следует считать быструю генерализацию с образованием обшир­ных очагов, расположенных по всему кожному по­крову, включая волосистую часть головы, лицо, кисти и стопы, упорное течение и стойкость к про­водимому лечению: полученные ремиссии, как правило, вскоре сменяются рецидивами. Кандидозу как клиническому тесту ВИЧ-инфекции прису­щи следующие особенности: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин; преимуществен­ное вовлечение в процесс слизистых оболочек рта, половых органов и перианальной области; тенден­ция к образованию обширных очагов, сопровож­дающихся болезненностью; склонность к эрозированию и изъязвлению. Оральный кандидоз часто распространяется на область зева и пищевода, что сопровождается затруднением при глотании, загрудинным жжением и болью во время приема пи­щи, особенно при наличии эрозивно-язвенного эзофагита. Нередки поражения красной каймы губ, уг­лов рта, периоральной области, паховых складок туловища и ногтей. Возможна, как уже отмеча­лось, генерализация процесса. Кандидоз, особенно полости рта, практически не распространен среди взрослых вне ВИЧ-инфекции, не получавших ра­нее антибиотики и кортикостероиды. Поэтому его рассматривают не только как наиболее частое, но и как достоверное микотическое проявление ВИЧ-инфекции, возникающее к тому же на ее ранних этапах. Руброфития может принимать необычные клинические варианты: протекает по типу много­формной экссудативной эритемы, себорейного дер­матита, ладонно-подошвенной кератодермии; мо­жет быть представлена многочисленными плоски­ми папулами; закономерно формирование онихий и паронихий. Обращает на себя внимание обилие мицелия в препаратах, взятых для микроскопиче­ского исследования. При разноцветном лишае изолированные пятна бывают диаметром до 5 см, ко­торые могут трансформироваться в папулы и бляшки.

Вирусные заболевания кожи и слизистых оболо­чек при ВИЧ-инфекции – частое явление. Герпес простой поражает обычно полость рта, половые органы и перианальную область, отличается оби­лием высыпных элементов вплоть до диссеминации процесса, частыми рецидивами, порой перма­нентным, без ремиссий, течением, склонностью к эрозированию и изъязвлению, что сопровождается болезненностью. В отпечатках с эрозивной поверх­ности обнаруживают акантолитические клетки (клетки Тцанка). Частые рецидивы простого герпе­са в полости рта приводят к образованию торпидно текущих, незаживающих эрозий. Заболевание мо­жет распространиться на область зева, пищевод, бронхи. Высыпания захватывают иногда периоральную область с образованием обширных очагов поражения, поверхность которых покрывается массивными корками, возможно, за счет вторич­ной кокковой инфекции. Особенно склонны к изъ­язвлению герпетические высыпания на половых органах и в перианальной области. Образующиеся здесь язвы имеют не фестончатые, а округлые, кольцевидные края, лишены тенденции к заживле­нию, вызывают сильную боль. Незаживающие язвы перианальной области у гомосексуалистов сле­дует рассматривать как герпетические даже при от­рицательных результатах изучения отпечатков на наличие акантолитических клеток (клетки Тцан­ка), гистологической структуры и вирусологиче­ских исследований, если не доказана их иная при­рода. Крайне болезнен герпетический проктит, проявляющийся лишь легким отеком и гипереми­ей слизистой оболочки прямой кишки, переходя­щими на кожу перианальной области. Временами на этом фоне можно наблюдать немногочислен­ные пузырьки. Возможны необычные локализации проявлений простого герпеса, в том числе и первоначальные: подмышечные ямки, кисти, особенно пальцы, голени, где могут развиться хронические язвы. Описаны тяжело протекающий герпетиче­ский панариций, вызванный ацикловиррезистентным вирусом, поражение спинного мозга. При диссеминированных формах высыпания, количество которых может достигать многих сотен, представ­лены не только пузырьками, но и папулами, по­крытыми корочками. Вирус на фоне ВИЧ-инфек­ции при повторном применении ацикловира до­вольно быстро приобретает резистентность к этому препарату. В подобных ситуациях показан фоскарнет. Герпес опоясывающий нередко служит ранним и единственным признаком ВИЧ-инфекции, проявляясь еще порой до сероконверсии при усло­вии его возникновения у молодых лиц из группы риска, отсутствии провоцирующих заболеваний и иммуносупрессивной терапии. Достоверность кли­нического предположения о связи опоясывающего герпеса с ВИЧ-инфекцией возрастает, если эти ус­ловия дополняются наличием у больного стойкой лимфаденопатии. В процесс вовлекаются обычно два и более дерматома с образованием, как прави­ло, диффузных очагов поражения. Помимо основ­ного очага, нередки дочерние отсевы – до не­скольких десятков, возможны диссеминированные формы. Высыпания часто располагаются по ходу черепных нервов и в области крестца, сопровожда­ются сильным болевым синдромом, оставляют рубцы, нередко обширные, дают рецидивы, кото­рых не бывает, как известно, у лиц без иммунного дефицита. Рецидивы опоясывающего герпеса сви­детельствуют о переходе заболевания в последнюю стадию. Цитомегаловирус при ВИЧ-инфекции – частая причина разнообразных поражений различ­ных органов, тканей и систем. Кожные покровы и слизистые оболочки в цитомегаловирусную ин­фекцию вовлекаются, видимо, редко. Инфекция при этом проявляется петехиальными, пурпурозными и везикулобуллезными высыпаниями. Пред­ставляет особый интерес выделение цитомегаловируса из высыпаний саркомы Капоши. Цитомегаловирусное поражение кожи – плохой прогности­ческий признак, особенно при одновременном по­ражении пищеварительного тракта, легких и цен­тральной нервной системы (ЦНС). В частности, к числу поздних и тяжелых проявлений ВИЧ-ин­фекции относят оральные и перианальные изъязв­ления, вызванные цитомегаловирусом. Моллюск контагиозный как признак ВИЧ-инфекции отли­чается локализацией у взрослых на лице (обычная локализация – аногенитальная область), быстрой диссеминацией с распространением на шею и воло­систую часть головы, увеличением размеров высы­паний и слиянием их друг с другом вплоть до формирования массивных образований. После удале­ния рецидивы почти неизбежны. Волосатая лейко­плакия поражает латеральные поверхности языка, обычно односторонне, в виде одиночной белесова­то-серой бляшки до 3 см в диаметре, слегка выстоящей над окружающими тканями. Изредка пораже­ние, принимая прогрессирующее течение, распро­страняется не только на обе латеральные поверх­ности языка, но и на другие его участки и даже ще­ки. Гистологическая особенность– тонкие кератотические отростки, напоминающие волосы. Воз­никновение волосатой лейкоплакии связывают с вирусом Эпштейна–Барр и папилломавирусом. Возможно, определенную роль в ее этиологии иг­рают грибы рода Candida, о чем свидетельствуют частые их находки при этом заболевании и улуч­шение при приеме низорала. Волосатая лейкопла­кия служит плохим прогностическим признаком. Бородавки вульгарные при ВИЧ-инфекции приоб­ретают отчетливую склонность к увеличению в размерах и распространению по кожному покрову, густо покрывая в первую очередь кисти, стопы и лицо. Остроконечные кондиломы локализуются на половых органах и в перианальной области. Они быстро увеличиваются в размерах, доставляя больному не только чувство дискомфорта, но и бо­лее тяжкие страдания. Нередко их приходится удалять хирургическим путем или с помощью луча лазера. К сожалению, после удаления рецидивы со­ставляют правило. Пиодермиты как спутники ВИЧ-инфекции многочисленны и разнообразны. Чаще всего встречаются фолликулиты, приобре­тающие иногда клиническое сходство с юношески­ми угрями (акнеформные фолликулиты) и различ­ные формы импетиго. Фолликулиты акнеформные особенно похожи на юношеские угри на ранних стадиях своего развития, когда они ограничивают­ся поражением лица, спины и верхней части груди. Их появлению может предшествовать диффузная эритема. В дальнейшем они распространяются по туловищу, захватывают плечи, бедра, промеж­ность и другие участки кожного покрова. Присоединение зуда часто приводит к экскориациям и экзематизации. Как разновидности выделяют аксиллярные фолликулиты, локализация которых огра­ничивается лишь подмышечными ямками, и сте­рильные (культурально-негативные) фолликули­ты, при которых посевы не дают роста стафилокок­ка. Импетигинозные поражения, преимуществен­но области бороды и шеи, представлены фликтенами, подсыхание которых приводит к формирова­нию густо расположенных корок ярко-желтого цвета («цветущее импетиго»). Стрептококковые эктимы у инфицированных ВИЧ отличаются не­большими размерами, сочными розово-красными краями и дном, покрытым серозно-гнойным отде­ляемым и корками. По периферии они окаймлены ярко-красным ободком. Эктимы, появляющиеся первоначально в небольшом числе, обычно на го­ленях, со временем становятся многочисленными, локализуются также на бедрах, ягодицах и пояс­нице и др. Ценным клиническим маркером ВИЧ-инфекции следует считать хронические формы пиококкового процесса – вегетирующую, диффуз­ную и особенно шанкриформную. Пиодермия вегетирующая, поражающая преимущественно круп­ные складки, клинически симулирует широкие кондиломы, имеет упорное течение и плохо подда­ется лечению: антибиотики дают временный эф­фект, да и то лишь на ранних этапах. Диффузная форма зафиксирована у детей раннего возраста. Она проявляется крупными очагами инфильтра­ции, кожа над которыми имеет синюшно-розовую окраску, покрыта чешуйками, серозно-кровянистыми корочками, эрозиями и фликтенами; может со­четаться при локализации на лице с заедами; воз­можны обширные очаги, занимающие большие участки кожного покрова, например поясницу. В начальных стадиях эффективно назначение кортикостероидных мазей с антибактериальными добав­ками. Пиодермия шанкриформная, помимо обыч­ной локализации на половых органах, может от­мечаться на нижней губе и ягодицах. Клинически это эрозивно-язвенный дефект диаметром 1,0-1,5 см, округлый, с резкими границами. На его розово-красной поверхности видны телеангиэктазии и петехии. При пальпации в основании дефекта выяв­ляют плотноэластический инфильтрат, далеко вы­ходящий за его пределы.

Изменения кожных покровов и слизистых обо­лочек, связанные с нарушениями сосудов, протека­ют чаще всего в виде эритематозных пятен, телеан­гиэктазии и геморрагических высыпаний. Эритематозные пятна могут достигать крупных разме­ров – до 5-6 см в диаметре и больше и сопровож­даться шелушением. Характерны для ВИЧ-инфек­ции многочисленные густо расположенные на гру­ди телеангиэктазии, образующие порой обшир­ный, в форме полумесяца очаг от одного плеча до другого. Фокусы телеангиэктазии различных раз­меров, очертаний и густоты описаны на ушных ра­ковинах и вокруг них, ладонях, пальцах, включая ногтевое ложе, голенях и других участках кожи. Телеангиэктазии нередко сопровождаются эритематозными пятнами, которые иногда служат для них фоном. Преимущественная локализация по­добных сочетаний – слизистая оболочка рта. Петехиальные и пуриурозные высыпания, количест­во, локализация которых подвержены большой ва­риабельности, развиваются в результате тромбоцитопении или повреждения сосудистых стенок. Дерматит себорейный отмечается более чем у по­ловины инфицированных ВИЧ уже в раннем пе­риоде. По мере углубления иммунного дефицита процесс приобретает прогредиентное течение. В связи с этим его клинические проявления широко варьируют от абортивных ограниченных форм до тяжелых генерализованных. Заболевание обычно начинается легкой гиперемией кожи лица и воло­систой части головы, сопровождающейся умерен­ным шелушением. Интенсивность окраски и шелу­шение постепенно нарастают, могут образовывать­ся корки. Проявления себорейного дерматита при­обретают иногда форму волчаночной «бабочки», сопровождаются выпадением волос и бровей. Со временем, принимая тяжелое течение, они выхо­дят за пределы локализации классического вари­анта, распространяясь на кожу живота, боковых поверхностей туловища, промежность, верхние и нижние конечности; при резко усиленном шелуше­нии похожи на проявления вульгарного ихтиоза. Большинство авторов развитие себорейного дерма­тита у инфицированных ВИЧ объясняют активно­стью дрожжеподобных грибов. Сыпь папулезная отличается небольшими размерами, полушаро­видной формой, цветом нормальной кожи или красноватой окраской, плотноватой консистенци­ей, гладкой поверхностью, изолированным распо­ложением без тенденции к слиянию. Локализуется на голове, шее, туловище, особенно в верхней час­ти, на конечностях. Количество элементов подвер­жено широким колебаниям – от единичных до многих сотен. Высыпания обычно сопровождают­ся зудом. Гистологически выявляют периваскулярный инфильтрат из мононуклеарных клеток, неко­торые из которых атипичны, имеют гиперхромные ядра; могут встречаться эозинофильные клетки. Помимо лимфаденопатии, поражения кожи при ВИЧ-инфекции сочетаются с симптомами разно­образных органных и системных заболеваний, число и тяжесть которых по мере углубления им­мунного дефицита нарастают.

Таким образом, дерматозы при ВИЧ-инфек­ции отличаются упорным течением, нарастающей тяжестью, формированием несвойственных им клинических характеристик, стойкостью к лече­нию и сочетанием с лимфаденопатией. Наиболее достоверным клиническим критерием ВИЧ-инфек­ции, бесспорно, следует признать саркому Капоши. В практических целях принято выделять два типа саркомы Капоши как клинической формы ВИЧ-инфекции – висцеральный и дермальный. При висцеральном типе заболевание первоначально и преимущественно поражает внутренние органы, особенно пищеварительный тракт. Кожные покро­вы и видимые слизистые оболочки вовлекаются вторично. Наружные проявления вначале немно­гочисленны и отмечаются главным образом в полости рта, особенно на твердом небе, и в области половых органов. Представлены они сочными, вишневой окраски папулами, поверхность кото­рых покрыта четко контурируемыми петехиями и телеангиэктазиями. При дермальном типе первич­но поражаются кожные покровы и слизистые обо­лочки. Инициальные проявления в отличие от классической саркомы Капоши нередко возникают на верхней части туловища, голове, шее и других участках кожи, а также на видимых слизистых оболочках, хотя преимущественной первоначаль­ной локализацией остаются по-прежнему стопы и голени. В дальнейшем процесс приобретает агрес­сивное течение, распространяется по кожному по­крову с образованием массивных конгломератов и вовлечением внутренних органов. Таким образом, на определенном этапе разница между висцераль­ным и дермальным типами может стираться. По­ражение лимфатических узлов, как правило, на­блюдается при обоих типах.

Саркоме Капоши при ВИЧ-инфекции, следова­тельно, свойственны следующие клинические ха­рактеристики: молодой возраст больных, яркая ок­раска и сочность высыпных элементов, необычная их локализация, причем нередко первоначальная (голова, особенно лицо, шея, туловище, полость рта, половые органы), быстрая диссеминация, аг­рессивное течение с вовлечением в процесс лимфа­тических узлов и внутренних органов. Подобная эволюция саркомы Капоши происходит обычно за 1,5-2 года. Совокупность этих характеристик по­зволяет достоверно отграничить саркому Капоши при ВИЧ-инфекции от ее классической разновид­ности. Большое сходство по клиническим проявле­ниям и течению саркома Капоши как проявление ВИЧ-инфекции имеет с иммуносупрессивной раз­новидностью. Однако разграничить их сравнитель­но легко: иммуносупрессивная саркома Капоши возникает на фоне массивной терапии иммунодепрессантами каких-либо тяжелых заболеваний. Терминальная стадия, или собственно СПИД, про­является летальными осложнениями в виде тяже­лых, обычно множественных, оппортунистиче­ских инфекций и разнообразных новообразований.