ПСОРИАЗ

Какое из представленных средств для лечения заболевания демодекоз по вашему мнению наиболее эффективно?

ПСОРИАЗ распространенный хронический дер­матоз мультифакториального генеза, характери­зующийся мономорфной сыпью, состоящей из плоских папул различных размеров, имеющих тенден­цию к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, быстро покрывающиеся рыхлыми серебри­стыми белыми чешуйками. Помимо кожи, при псориазе поражаются ногти и суставы, очень ред­ко– слизистые оболочки. Существует предполо­жение о возможном поражении внутренних орга­нов (почки и др.). Существует несколько концеп­ций происхождения псориаза. Основные из них – вирусная теория (вирусразрешающий фактор), ге­нетическая (генетические механизмы повышенной способности клеток эпидермиса к размножению), нейрогенная (нейрогуморальный механизм пред­расположенности), гипотеза врожденной неста­бильности лизосом и врожденных структурных де­фектов капилляров кожи, первичных нарушений кератинизации и обмена липидов. Гистологически при псориазе выявляют резкий акантоз с наличием удлиненных тонких эпидермальных выростов в со­четании с папилломатозом. Над вершинами сосоч­ков дермы эпидермис истончен, иногда состоит из 2-3 слоев клеток. Типичен паракератоз, а в ста­рых очагах – гиперкератоз, роговой слой может быть частично или полностью отшелушен. В пери­од прогрессирования в шиповатом слое отмечают­ся меж- и внутриклеточный отек, экзоцитоз с обра­зованием очаговых скоплений нейтрофильных гранулоцитов, которые, мигрируя в роговой слой или паракератотические участки, образуют так называемые микроабсцессы Мунро. В базальном и нижнем отделах шиповатого слоев часто обнару­живают митозы. В сосочковом слое дермы отмеча­ют расширение капилляров и воспалительный ин­фильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов с приме­сью нейтрофильных гранулоцитов. Различают не­сколько основных клинических форм псориаза: вульгарный (обыкновенный), экссудативный, себорейный, ладонно-подошвенный, пустулезный, артропатический, псориатическая эритродермия. Ос­новное место по частоте занимает вульгарный псо­риаз, считающийся классической формой.

Псориаз вульгарный характеризуется моно­морфной сыпью в виде плоских папул розово-крас­ного цвета величиной от булавочной головки до мелкой монеты, плотноватой консистенции, не­сколько возвышающихся над уровнем здоровой ко­жи. Почти с момента возникновения папулы по­крыты мелкими, рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета, которые легко отпадают при поскабливании и даже при снятии одежды. Свежие, толь­ко что появившиеся папулы имеют небольшие раз­меры – 1-2 мм в диаметре (милиарные папулы), однако, в результате довольно быстрого роста они достигают вначале 5-6 мм в диаметре (лентикулярные папулы), затем 10-30 мм (нумулярные па­пулы). В дальнейшем в результате продолжающе­гося периферического роста и слияния соседних папул происходит формирование более крупных элементов – бляшек, размеры которых могут быть с ладонь взрослого человека и больше. Псориатическая сыпь, как правило, состоит из различ­ных по величине элементов, которые могут распо­лагаться по всему кожному покрову. Для высыпа­ний псориаза характерны следующие диагностиче­ские феномены – псориатическая триада: 1) фено­мен стеаринового пятна: усиление шелушения при поскабливании даже гладких папул, при этом по­является некоторое сходство со стеариновым пят­ном; 2) феномен псориатической пленки: после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливанием отслаивается тончайшая нежная просвечи­вающая пленка, покрывающая весь элемент; 3) фе­номен кровяной росы Полотебнова (феномен Ауспитца): при дальнейшем поскабливании после от­торжения терминальной пленки на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное (капель­ное) кровотечение. Излюбленная локализация вы­сыпаний – разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (особенно локти и колени), волосистая часть головы, область поясницы. В те­чении псориаза выделяют три стадии: прогресси­рующую, стационарную и регрессирующую. Для прогрессирующей стадии характерны появление свежих точечных высыпаний, продолжающийся рост уже имевшихся папул и бляшек. Окраска эле­ментов яркая, шелушение особенно выражено в центральной части, а по периферии имеется гиперемическая кайма – венчик роста (ободок Пильнова). Часто новые элементы возникают на местах мелких травм, расчесов – положительная изо­морфная реакция (феномен Кебнера). Обычно в этих случаях папулы располагаются линейно, ука­зывая своей локализацией место раздражения. Изоморфная реакция объясняется наличием столь резко выраженной гиперергии, что даже видимо здоровая кожа находится в состоянии готовности к воспалительной реакции. Малейшее раздражение кожи сопровождается образованием новой сыпи, беспокоит зуд. В стационарной стадии прекраща­ются появление новых элементов и рост старых, окраска их приобретает выраженный синюшный оттенок, шелушение распространяется на всю по­верхность элементов, исчезает зуд. Регрессирую­щая стадия характеризуется появлением «псевдо-атрофического ободка» Воронова (после остановки роста папулы вокруг нее обычно появляется как бы атрофическая зона шириной в несколько мил­лиметров с нежной складчатостью рогового слоя), постепенным исчезновением клинических симпто­мов начиная с центра элементов по направлению к их периферии: сначала исчезает шелушение, затем нормализуется окраска, а потом рассасывается са­ма папула, часто оставляя после себя временную гипопигментацию (псориатическая псевдолейко­дерма). При нерациональной раздражающей тера­пии на псориатических бляшках могут появиться экземоподобные признаки (экзематоидная разно­видность псориаза). Некоторые бляшки псориаза могут удерживаться годами и быть сильно огрубев­шими (застарелый псориаз), на части из них, осо­бенно на голенях, стопах могут появиться боро­давчатые наслоения (бородавчатая разновид­ность), в этих случаях возможна трансформация в плоскоклеточный рак. Редкой разновидностью является фолликулярный псориаз, при котором милиарные рассеянные папулы располагаются в зоне устьев фолликулов.

Псориаз экссудативный нередко развивается у больных с ожирением, сахарным диабетом или ги­пофункцией щитовидной железы. Отличается на­сыщенно красной окраской папул, образованием на их поверхности за счет выраженной экссудации серовато-желтых рыхлых чешуйко-корок. Псориатические бляшки нередко локализуются в крупных складках (подмышечных ямках, под молочными железами, в пахово-бедренных и межьягодичной складках), отчего в таких случаях используют тер­мин psoriasis inversus. В крупных складках поверх­ность псориатических элементов резко гиперемирована, иногда определяется мокнутие. Субъектив­но часто отмечаются зуд и жжение. Разновидно­стью экссудативного псориаза считают редко встречающийся рупеоидный псориаз, отличающийся массивностью серозно-геморрагических корковых наслоений, имеющих устрицеобразный вид.

Псориаз себорейный отличается излюбленной локализацией на себорейных участках (волосистая часть головы, носогубные, носощечные и заушные складки, область груди и между лопатками). Гра­ницы высыпаний могут быть неотчетливо выраже­ны, шелушение не серебристо-белое, а с оттенком желтизны, на волосистой части головы имеется большое количество перхоти, маскирующее основ­ную псориатическую сыпь, которая может перехо­дить с волосистой части головы на кожу лба («псо­риатическая корона»).

акродерматит пустулезный стойкий Аллопо и бактерид пус­тулезный Эндрюса. В настоящее время под­вергается сомнению существовавшая ранее точка зрения о стерильном характере содержимого пус­тул, так как в них нередко обнаруживают стафило­кокки.

Псориатическая эритродермия чаще возникает в результате обострения уже существующего обык­новенного или экссудативного псориаза под влия­нием различных раздражающих факторов. При этом поражен весь или почти весь кожный покров. Кожа становится инфильтрированной, ярко-красной, покрыта большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, осыпаются даже при снятии одежды. Беспо­коят зуд и жжение различной интенсивности, чувство стягива­ния кожи. Эритродермия, осо­бенно на начальных этапах, на­рушает общее состояние больно­го: температура тела повышает­ся до 38-39 °С, увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные). При длительном существова­нии подобного состояния могут выпадать волосы и ногти.

Псориаз артропатический – одна из тяжелых форм псориаза. Поражение суставной системы при псориазе может иметь различные формы: от легких артралгий без анатомических изме­нений в суставном аппарате до тяжелых, деформирующих, завершающихся анкилозами. Псо­риатическая артропатия может протекать доброкачественно по типу олигоартрита или в виде полиартрита (вплоть до тяже­лых деструктивных форм). Псориатический артрит чаще возни­кает параллельно с кожными высыпаниями или несколько позже, но может также задолго предше­ствовать кожным изменениям. Поражение обычно начинается с дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, постепенно в процесс вовлекаются средние и крупные сочленения, включая позвоноч­ник, с развитием анкилозирующего спондилоартрита. К рентгенологическим признакам артропатического псориаза относятся остеопороз, равно­мерное сужение суставных щелей, очаги деструк­ции. Нередко процесс приводит к инвалидизации больного. Поражение слизистой оболочки полости рта (щеки, язык, губы), половых органов (головка по­лового члена, уретра, шейка матки, влагалище), прямой кишки отмечается редко и обычно связано с тяжелым прогрессирующим течением псориаза. Папулы на слизистой оболочке имеют белесова­тый цвет, округлые очертания, могут сливаться в очаги неправильной формы. Течение псориаза ха­рактеризуется сезонностью. Наиболее часто встре­чается «зимняя» форма с обострениями в холодное время года, редко наблюдается «летняя» форма. В настоящее время все чаще диагностируют так на­зываемые «смешанные» формы, рецидивирующие в любое время года. Заболевание может рецидиви­ровать часто или наоборот – длительно находит­ся в стадиях ремиссии, когда сохраняются лишь «дежурные элементы» с излюбленной локализаци­ей на разгибательных поверхностях локтевых и ко­ленных суставов или волосистой части головы. Диагноз основывается на клинических данных, существенную роль среди которых играют диагно­стические феномены (псориатическая триада). При атипичной клинической картине проводят патогистологическое исследование. Дифференциаль­ный диагноз проводят с красным плоским лиша­ем, себорейной экземой, нейродермитом, розовым лишаем, парапсориазом и папулезным сифилидом.

Лечение псориаза должно быть комплекс­ным. Оно включает общую и местную терапию, физиотерапию, соблюдение режима и диеты. При назначении лечения необходимо учитывать ста­дию процесса, клиническую форму и тип псориаза. Общее лечение включает назначение седативных препаратов, гепатопротекторов (эссенциале) внутрь и внутривенно, антигистаминов (при выраженном зуде), диуретиков (при экссудативной раз­новидности псориаза), нестероидных противовос­палительных средств (при артропатическом псо­риазе), иммуномодуляторов и пирогенных препа­ратов (особенно при длительно протекающих ре­цидивах). Используют также витамины различ­ных групп: А (в том числе ароматические ретиноиды), В₁₂, В₆, С, D, Е и др. Использование системной кортикостероцдной терапии при псориазе целесо­образно лишь при эритродермии, сопровождаю­щейся лихорадкой, лимфаденопатией. Наиболее эффективно в подобных случаях внутривенное вве­дение кортикостероидов непосредственно вслед за сеансом плазмафереза. Дозу кортикостероидов подбирают индивидуально в зависимости от тяже­сти состояния больного. При тяжелых упорных формах заболевания эффективны цитостатики: метотрексат (по 25-50 мг внутрь или парентерально 1 раз в неделю), сандиммун (циклоспорин А; в до­зах от 0,5 до 5 мг/кг в день в течение 3-12 мес). Экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, плазмаферез) особенно эффективны при экссудативном псориазе. Фотофорез применяется при всех формах псориаза. Широко применяются фи­зиотерапевтические методы лечения: УФ-облучение, парафиновые аппликации, ПУВА-терапия, а также сочетание ее с ароматическими ретиноидами (реПУВА) и цитостатиками (меПУВА). При артропатическом псориазе используют бруфен, индометацин, внутрисуставное введение дипроспана. Местно назначают противовоспалительные (при прогрессировании процесса), кератолитические (в стационарной стадии) и редуцирующие (в регрес­сивной стадии) средства. Из противовоспалитель­ных местных средств наиболее широко использу­ются 1-2% салициловый крем или мазь, 1%серно-салициловая мазь (при локализации поражения на коже волосистой части головы). Увеличение кон­центрации салициловой кислоты до 2-5% оказы­вает выраженный кератолитический эффект. Реду­цирующие препараты начинают использовать с не­больших концентраций (2-5% серно-дегтярная мазь, 5% ихтиоловая, 5-10% нафталановая), по­степенно увеличивая концентрацию действующего вещества. На всех стадиях заболевания возможно применение кортикостероидных кремов и мазей: фторокорт, флуцинар, лоринден А, дипросалик, деперзолон, синофлан, целестодерм V, випсогал. Применяется также дитрастик – парафиновые па­лочки, содержащие 1,5% или 3% дитранола, снижающего активность клеточного деления. Пер­спективным препаратом является кальципотриол – витамин D₃ (дайвонекс), который модулиру­ет пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов, а также дайвобленд. Широко используется са­наторно-курортное лечение (сульфидные и родоновые источники). Необходимо учитывать, что в прогрессирующей стадии псориаза, а также при экссудативной или пустулезной его разновидно­стях нежелательно пребывание на курортах с сер­ными источниками или на южных курортах. Необходимо диспансерное наблюдение за больными псориазом. Существенное значение имеет правиль­ный режим: продолжительность сна не менее 9– 10 ч в сутки; активный двигательный режим, вклю­чающий утреннюю зарядку и физические нагрузки в быту и на производстве; профилактика простуд­ных заболеваний, охлаждений, проведение закали­вающих процедур; уменьшение, а при возможно­сти и полное прекращение контакта с продуктами бытовой химии; поддержание санитарно-гигиенического режима в быту и на работе; щадящая молочно-растительная диета (стол № 10). Профилак­тический курс лечения должен включать седативную терапию, витаминотерапию, лечение имею­щихся соматических и нервно-психических забо­леваний, физиотерапевтические процедуры, по­вторные курсы санаторно-курортного лечения и др. Проведение рационального, нераздражающего местного лечения в прогрессирующей стадии за­болевания является профилактикой псориатической эритродермии.