ПУЗЫРЧАТКА

Какое из представленных средств для лечения заболевания демодекоз по вашему мнению наиболее эффективно?

ПУЗЫРЧАТКА (син. пузырчатка истинная, аканолитическая) – аутоиммунное заболевание, ха­рактеризующееся образованием внутриэпидермальных пузырей, образующихся в результате акантолиза. Этиология неизвестна. Предполагает­ся, что пузырчатка вызывается ретровирусом при наличии генетической предрасположенности. В основе патогенеза лежат аутоиммунные процессы: формирование аутоантител к цементирующей межклеточной субстанции и мембранам клеток шиповатого слоя под влиянием изменения их ан­тигенной структуры, предположительно индуци­руемого в свою очередь измененной ядерной ДНК. Они получили наименование «пемфигусподобных» антител; по своей природе принадлежат к IgG. «Пемфигусподобные» антитела в реакции прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) обнаружи­вают в виде фиксированных комплексов антиген– антитело в местах образования пузырей; могут быть выявлены в эпидермисе внешне не поражен­ной кожи. Они ответственны за развитие аканто­лиза – ведущего звена в морфогенезе пузырчатки; под их влиянием происходят растворение межкле­точной субстанции, разрушение десмосом и утрата способности клеток эпидермиса к воспроизводст­ву. Согласно этой концепции, акантолиз при пу­зырчатке первичен, а повреждения клеток вторич­ны. При постановке реакции непрямой иммуноф­люоресценции (ПИФ) в пузырной жидкости и сы­воротке крови больных пузырчаткой также выяв­ляют «пемфигусподобные» антитела. Тем не менее есть сомнение, что «пемфигусподобные» антитела служат причиной акантолиза, несмотря на их фик­сацию в местах развития пузырей у подавляющего большинства больных пузырчаткой. Определенное место в патогенезе истинной пузырчатки занимает нарушение водного и особенно солевого обмена, о чем свидетельствует резкое снижение суточного выделения с мочой хлорида натрия. Характерны склонность к генерализации высыпаний и неук­лонно прогрессирующее течение заболевания, ко­торое заканчивается летальным исходом в сроки от 6 мес до 1,5-2 лет (возможны отклонения, порой весьма значительные, как в ту, так и в другую сторону). Нарастающая тяжесть заболевания мо­жет прерываться ремиссиями различной степени выраженности и разной продолжительности. Пу­зырчатка поражает чаще лиц 40-60 лет, преиму­щественно женщин, однако не исключено заболе­вание в других возрастных группах. Клинически различают вульгарную, вегетирующую, листовид­ную, эритематозную и особо выделяемую бразиль­скую пузырчатку, которая на территории РФ не встречается. Возможны трансформация одной фор­мы в другую, особенно на фоне кортикостероидной терапии, и сочетание различных форм.

Пузырчатка вегетирующая отличается преоб­ладанием вегетирующих элементов и более добро­качественным течением. Пузыри при вегетирующей пузырчатке, возникающие вначале, как и при вульгарной, чаще всего на слизистой оболочке рта, располагаются затем преимущественно вокруг ес­тественных отверстий и в кожных складках (под­мышечные ямки, паховые области, под молочны­ми железами, межпальцевые складки, пупок, за ушными раковинами). При вскрытии пузырей, раз­меры которых, как правило, уступают таковым при вульгарной пузырчатке, на поверхности эро­зий формируются сочные вегетации розово-красно­го цвета, мягкой консистенции, высотой от 0,2 до 1 см и более; поверхность их покрыта сероватым на­летом, серозным или гнойным отделяемым, корками; ощущается зловонный запах. На коже вне складок и на слизистых оболочках вегетации ред­кие, эволюция пузырей на этих участках такая же, как при вульгарной пузырчатке, однако на границе слизистых оболочек с кожными покровами (об­ласть губ, носа, половые органы, задний проход) вегетации часты. При регрессе вегетации подсыха­ют, уплощаются, эрозии подвергаются эпителизации, оставляя постэруптивную гиперпигмента­цию. Течение вегетирующей пузырчатки более длительное, чем вульгарной, могут быть полные и продолжительные (несколько месяцев и даже лет) ремиссии. Симптом Никольского положительный лишь вблизи очагов. На внешне здоровой коже он выявляется, как правило, в терминальной стадии, при которой на фоне нарастающего ухудшения по­ражение кожи становится чрезвычайно сходным с проявлениями вульгарной пузырчатки.

Пузырчатка листовидная (эксфолиативная) встречается реже вульгарной, но чаще вегетирую­щей, слизистые оболочки, за редким исключени­ем, не поражаются. Для нее характерны плоские, с тонкой и дряблой покрышкой пузыри небольших размеров. Возникают они обычно на эритематозном фоне. Их покрышка быстро и легко разрывает­ся даже при незначительном травмировании или под действием нарастающего давления пузырной жидкости. Образовавшиеся розово-красные эрозии поверхностные, с обильным серозным отделяе­мым, подсыхающим в пластинчатые корки. Подоб­ные корки могут образовываться и без разрыва по­крышки пузырей за счет подсыхания их содержи­мого. Тонкие пластинчатые корки напоминают листы бумаги, что объясняет название этой разно­видности. Обычно корки не отторгаются, так как под ними продолжает отделяться экссудат с обра­зованием новых пузырей (симптом слоеного пиро­га), что приводит к образованию нового слоя ко­рок. Заболевание часто начинается с поражения ко­жи лица, волосистой части головы, груди и верх­ней половины спины. Иногда оно ограничивается этими локализациями длительное время – меся­цы и даже годы. Чаще отмечается быстрое распро­странение процесса по кожному покрову. Поражен­ная кожа диффузно гиперемирована, отечна и покрыта дряблыми пузырями, мокнущими эрозиями, чешуйками, слоистыми корками. Симптом Ни­кольского выражен резко, включая внешне здоро­вую кожу. Нередко волосы выпадают, ногти оттор­гаются; иногда развивается гиперкератоз ладоней и подошв. Субъективно отмечаются сильный зуд, повышенная зябкость. В крови – эозинофилия, достигающая 40% и более. Течение листовидной пузырчатки может быть длительным – до 2– 5 лет и более. Общее состояние больных в течение многих месяцев, а порой и лет может оставаться удовлетворительным, но постепенно нарастают об­щая слабость, недомогание, и больные умирают от вторичных инфекций или кахексии.

Пузырчатка эритематозная (себорейная) (Сенира–Ашера синдром) начинается, как правило, в себорейных зонах – на коже лица или волосистой части головы с последующим распространением на грудь, межлопаточную область, крупные склад­ки и другие участки кожного покрова. Слизистые оболочки и конъюнктива глаз вовлекаются редко. Первоначальные высыпания представлены розово-красного цвета бляшками диаметром от 2 до 5 см, с четкими границами, округлыми и неправильны­ми очертаниями. Их поверхность может быть по­крыта белыми, сухими, плотно сидящими за счет роговых шипиков чешуйками, что придает этим высыпаниям сходство с очагами эритематоза. Ча­ще поверхность бляшек покрыта жирными желто­вато-коричневыми чешуйками и корками, делаю­щими их сходными с проявлениями себорейной экземы, особенно в случае присоединения мокнутия и эрозирования. Симптом Никольского поло­жительный или чаще слабоположительный, крае­вой. Со временем, от 2-3 нед до 2-3 лет и более, появляются пузыри, аналогичные таковым при вульгарной и листовидной пузырчатке. Они начи­нают превалировать в клинической картине забо­левания, что приводит к трансформации эритематозной пузырчатки в вульгарную или, чаще, в лис­товидную.

Пузырчатка бразильская (тропическая) (лихо­радка дикая, дикий огонь, пожар джунглей) рас­сматривается как вариант листовидной пузырчат­ки, эндемичной для юго-западной части Бразилии и прилегающих регионов соседних с ней госу­дарств. Нередко поражает членов одной семьи. Бо­леют преимущественно лица в возрасте от 10 до 30 лет. Клинически протекает по типу листовидной пузырчатки, заканчиваясь порой эксфолиативной эритродермией. Слизистые оболочки не поража­ются. К особенностям ее клинической картины следует отнести склонность пузырей к пустулизации; гиперкератоз подошв и ладоней; вегетации и папилломатоз в складках кожи; выпадение волос на голове, ресниц и бровей, а также волос в подмы­шечных ямках и на лобке; поражение ногтей за счет появления продольных полосок и желтовато­го окрашивания (симптом Вийера); артрит круп­ных суставов (коленные, локтевые, тазобедренные, позвоночник), сменяющийся анкилозом, и генера­лизованную гиперпигментацию, считающуюся благоприятным прогностическим признаком. Кро­ме того, возможны атрофия молочных желез и яи­чек, остеопороз, остеомаляция, мышечная дистрофия и папизм. При хронической форме част эле­фантиаз ушных раковин. Течение обычно длитель­ное– до 15 лет и более, однако нередки подострые, острые и даже молниеносные варианты. Ли­хорадка особенно высока при острых формах. Субъективно отмечаются сильное жжение и болез­ненность пораженной кожи. Спонтанное выздо­ровление, отмеченное более чем у четверти боль­ных, наступает, как правило, при хронических формах. Ему предшествуют генерализованная ги­перпигментация, элефантиаз, вегетации и папилломатоз.

Гистологически выявляют при всех формах пу­зырчатки акантолиз – разрушение межклеточных связей кератиноцитов эпидермиса с образованием горизонтальных трещин и полостей, содержимое которых включает фибрин, нейтральные лейкоциты, иногда эозинофилы и комплексы акантолитических клеток. При вульгарной и вегетирующей пузырчатке полости располагаются супрабазально, при листовидной и эритематозной – в зоне зернистого слоя, нередко под роговым. К этой патогистологической структуре при вегетирующей пузырчатке присоединяются папилломатоз, акантоз и внутриэпидермальные эозинофильные абс­цессы, а в старых очагах гиперкератоз; при листо­видной– сморщенные и гиперхроматические клетки типа зерен при болезни Дарье, расположен­ные в зернистом слое; при эритематозной – фол­ликулярный гиперкератоз. При всех формах пу­зырчатки акантолитические изменения захватыва­ют эпителий волосяных фолликулов и потовых желез. Цитологической особенностью истинной пузырчатки является наличие акантолитических клеток (клеток Тцанка), образующихся в результа­те потери связи кератиноцитов между собой и ис­пользуемых в качестве диагностического теста. Их выявляют в препаратах-отпечатках: материал со дна свежей эрозии кусочком ученической резинки, стерилизованной кипячением, переносят на пред­метное стекло, высушивают на воздухе, фиксиру­ют и окрашивают гематоксилином и эозином. Акантолические клетки пузырчатки имеют очень крупное ядро интенсивно фиолетового или фиоле­тово-синего цвета, занимающее почти всю клетку. В нем заметны два или более светлых ядрышка. Цитоплазма резко базофильна, вокруг ядра она светло-голубая, а по периферии темно-фиолетовая или синяя. Акантолитические клетки могут быть единичными и множественными, образуя скопле­ния или даже пласты.

Диагноз истинной пузырчатки основывается на клинической симптоматике, характере симпто­ма Никольского, результатах цитологического (клетки Тцанка), гистологического (интраэпидермальные пузыри) и иммунофлюоресцентных ис­следований (надбазальное свечение в зоне межкле­точных соединений антител класс IgG (прямая ПИФ) и выявление антител класса IgG в сыворотке крови (непрямая ПИФ)). Определенную роль играют лабораторные данные: анемия, лейкоци­тоз, ускоренная СОЭ, протеинурия, гипоальбуминемия, снижение выделения с мочой натрия и дру­гие тесты. Дифференциальный диагноз проводят с буллезным пемфигоидом Левера, герпетиформным дерматитом Дюринга, хронической семейной пузырчаткой Хейли–Хейли, синдромом Лайелла, красной волчанкой, себорейной экземой, хрониче­ской вегетирующей пиодермией, буллезной фор­мой болезни Дарье, субкорнеальным пустулезом Снедцона–Уилкинсона и др.

Лечение: основными лекарственными сред­ствами являются кортикостероидные гормоны. Препаратом выбора до сих пор остается преднизолон. Начальная доза от 80 до 100 мг/сут обычно достаточна для купирования процесса. Иногда, од­нако, требуются более высокие дозы (до 200 мг/сут и более). Целесообразно ²/₃ суточной дозы прини­мать после завтрака, У₃ – после обеда. Больным в крайне тяжелом состоянии показана пульс-тера­пия – 1000 мг преднизолона в сутки в виде одно­кратного внутривенного введения. При адекватно подобранной суточной дозе отчетливый терапев тический эффект наступает в течение 10-14 дней. Снижение суточной дозы, особенно высокой вна­чале, возможно сразу на ¹/₄ – ¹/₃ от первоначаль­ной, последующие 2 нед дозу, как правило, не ме­няют; дальнейшее снижение проводится медленно до минимальной поддерживающей. При достиже­нии суточной дозы 20-30 мг дальнейшее ее умень­шение во избежание рецидива заболевания следует проводить с большой осторожностью. При таком подходе поддерживающая доза может составлять 5,0-2,5 мг. Кроме преднизолона, при пузырчатке используют триамцинолон (пристокорт, кенокорт, полькортелон), метилпреднизолон (медрол), метипред, урбазон, дексаметазон (декадрон), бетаметазон (целестон) в дозах, эквивалентных по дейст­вию преднизолону. Кортикостероидная терапия, продолжающаяся, как правило, долгое время, ино­гда многие годы, неизбежно сопровождается раз­нообразными осложнениями, включающими симптомокомплекс Иценко–Кушинга, ожирение, сте­роидный диабет, эрозивно-язвенную патологию пищеварительного тракта, гипертонию, тромбоз и тромбоэмболию, остеопороз, приводящий к пере­лому позвоночника, геморрагический панкреатит, бессонницу, эйфорию, депрессию, острый психоз, инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, а также присоединение разнообразных инфекций. Особое место среди осложнений занимает систем­ная ангиопатия, являющаяся постоянным спутни­ком многолетнего приема кортикостероидных пре­паратов. Ее обязательным следствием служит «кортикостероидная» кожа, отличающаяся субат­рофией, сухостью и выраженной склонностью к по­явлению геморрагических пятен в ответ на легкое механическое воздействие (давление, небольшая травматизация, трение). Частными ее проявления­ми можно считать эрозии и язвы желудка и кишеч­ника, инфаркт миокарда, инсульт головного мозга и геморрагический панкреатит. Осложнения не служат противопоказанием к продолжению кортикостероидной терапии: ее прекращение неминуемо приводит к рецидиву заболевания. В целях профи­лактики осложнений рекомендуются диета, бога­тая белками и витаминами, с резким ограничени­ем углеводов, жиров и поваренной соли; прием хлорида калия до 3 г в день; протекторов слизи­стой оболочки желудка, а также анаболических гормонов, витаминов группы В, при присоедине­нии вторичной инфекции – антибиотиков и противокандидозных средств. В качестве средств, до­полняющих кортикостероидную терапию, особен­но при тяжелых формах пузырчатки, назначают метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид, иммуносупрессивное действие которых общеизвестно. Метотрексат вводят внутримышечно по 25 мг с ин­тервалами в 1 нед; на курс 6-8 инъекций. Число курсов и промежутки между ними определяются тяжестью заболевания. Азатиоприн и циклофосфа­мид назначают внутрь соответственно по 50– 250 мг (2,5 мг на 1 кг массы тела) и 100-200 мг в сутки. Продолжительность применения цитостатиков зависит от терапевтического эффекта и их переносимости. К наиболее серьезным осложнени­ям при лечении цитостатиками относятся изъязв­ление слизистой оболочки пищеварительного тракта, нарушение функций печени, почек, поджелудочной железы (вплоть до развития токсическо­го гепатита, нефрита, панкреатита, фиброза, цир­роза), нарушения кроветворения, осложнения мик­робной, микотической, вирусной инфекциями, на­рушения спермато- и овогенеза, алопеция. С целью удаления циркулирующих аутоантител из орга­низма и повышения чувствительности к кортикостероидным гормонам используют, особенно на начальных этапах заболевания, экстракорпораль­ные методы лечения: плазмаферез, гемосорбцию и гемодиализ. Эффективен фотофорез. Местное лече­ние при пузырчатке играет вспомогательную роль. Применяют растворы анилиновых красителей, кортикостероидные мази (целестодерм V с гарамицином, геоксизон и др.), 5% дерматоловую или ксероформную мази. Прогноз при пузырчатке все­гда серьезен, профилактика рецидивов, помимо ра­ционального лечения, включает щадящий общий режим, исключение простудных ситуаций, интен­сивной инсоляции. Больные пузырчаткой должны находиться под постоянным диспансерным на­блюдением.