РЕЙТЕРА БОЛЕЗНЬ

Какое из представленных средств для лечения заболевания демодекоз по вашему мнению наиболее эффективно?

РЕЙТЕРА БОЛЕЗНЬ заболевание, характери­зующееся сочетанным поражением мочеполовых органов (уретропростатит – у мужчин, цервицит и аднексит – у женщин), глаз, суставов по типу реактивного асимметричного артрита, которое, как правило, возникает вследствие инфицирова­ния половым путем у лиц с генетической предрас­положенностью, чаще у носителей антигена Н1.А-В27. Болезнь Рейтера – самая частая причина сус­тавной патологии у молодых мужчин. Женщины болеют в 20 раз реже, девочки – в 4 раза реже, чем мальчики. Значительную роль в развитии болезни Рейтера играют аутоиммунные механизмы. Пуско­вым агентом являются хламидии, обнаруживае­мые в соскобах из уретры (у 35% больных) или с помощью выявления противохламидийных анти­тел в сыворотке крови (у 60-80% больных). Выде­ляют две стадии болезни Рейтера: I – инфекционно-токсическую, продолжающуюся до 3 мес, и II – стадию иммунного воспаления, развивающуюся через 3 мес после начала заболевания. Клиниче­ская картина болезни весьма разнообразна. Клас­сическая триада (уретро-простатит, артрит, конъ­юнктивит) при первой атаке проявляется лишь в 40% случаев, в это же время могут выявляться по­ражения кожи и слизистых оболочек. Симптомы поражения мочеполовых органов являются наибо­лее ранними, но вследствие незначительной выраженности они, как правило, не доминируют в клинической картине заболевания (см. Хламидиоз мочеполовой). Наиболее выражен суставной син­дром. Он протекает, как правило, остро или подостро в виде асимметричного реактивного полиарт­рита с поражением в среднем 5-6 суставов. Часто возникают поражения крупных суставов нижних конечностей, малосимптомные сакроилеиты. Раз­виваются воспаления дистальных межфаланговых суставов с формированием сосисковидной конфигурации пальцев. Характерны различные параартикулярные поражения: периартриты, теносиновиты, бурситы, подошвенные фасцииты, рыхлые пя­точные экзостозы («шпоры»). Нередко отмечаются симптомы «лестницы» (постепенное вовлечение в процесс суставов снизу вверх) и «спирали» (восхо­дящее вовлечение в процесс разноименных суста­вов). Типичны ранние мышечные атрофии. Лихо­радка иногда затягивается на месяцы и не снима­ется антибиотиками и жаропонижающими препа­ратами. Из общих явлений отмечаются слабость, адинамия, бледность, похудание и др. Поражения глаз являются результатом иммунного воспале­ния. В начале болезни чаще протекают в форме од­но- или двустороннего конъюнктивита, длящегося 5-7 дней и исчезающего без лечения. Иногда так­же в начале заболевания развиваются передний увеит, эписклерит или кератоконъюнктивит. При затяжном течении или при рецидивах болезни раз­виваются задние увеиты и иридоциклиты. Пораже­ния кожи и слизистых оболочек проявляются цирцинарным баланитом (вульвитом) в виде красных поверхностных эрозий, склонных к слиянию в большие фестончатые и резко отграниченные оча­ги. Ксеротический баланит возникает на месте эро­зивных высыпаний или на непораженной коже в виде паракератотических папул, покрытых корка­ми и чешуйками. Бленнорейная кератодермия ла­доней и подошв проявляется в виде красных пя­тен, на фоне которых появляются субэпидермальные пузырьки и пузыри, превращающиеся в пусту­лы и трансформирующиеся в твердые гиперкератотические наслоения, конусовидные папулы или толстые бляшки, покрытые корками. Иногда блен­норейная кератодермия распространяется на туло­вище, предплечья, голени. Диссеминированные псориазиформные высыпания отмечаются у боль­ных с тяжелым течением и в поздние стадии бо­лезни. Они представлены розовыми или красными папулами, бляшками, покрытыми мягкими чешуйко-корками, склонными к периферическому росту и диссеминации. Элементы похожи на псориатические высыпания, но не имеют триады Аусшпитца. Располагаются чаще в области половых органов, в складках, на ягодицах, спине, лице. При благополучном течении болезни высыпания исчезают через 1-1,5 мес. Поражения ногтей на­поминают псориатические, но без симптома на­перстка, могут отмечаться продольная исчерченность, утолщение ногтевой пластинки, онихолизис. На небе, щеках, губах появляются эрозии с участками десквамации; на языке эрозии могут располагаться кольцевидно, напоминая географи­ческий язык, а на небе – цирцинарный уранит. В качестве неспецифических поражений кожи при болезни Рейтера описываются узловатая и многоформная экссудативная эритема, крапивница и др. Из внутренних органов в первую очередь поражает­ся сердечно-сосудистая система (миокардит с выраженной тахикардией в начале болезни, недостаточность аортальных клапанов при рецидивирую­щем или хроническом течении). Наблюдаются также плевриты, гломеруло- и пиелонефриты, гастроинтестинальные нарушения, колит, флебиты, нарушения периферической (невралгии, невриты, периферические парезы) и центральной (энцефали­ты) нервных систем, вегетативные расстройства.

Таблица 13. Диагностические симптомы болезни Рейтера [Ковалев Ю. Н., 1990]

точность аортальных клапанов при рецидивирую­щем или хроническом течении). Наблюдаются также плевриты, гломеруло- и пиелонефриты, гастроинтестинальные нарушения, колит, флебиты, нарушения периферической (невралгии, невриты, периферические парезы) и центральной (энцефали­ты) нервных систем, вегетативные расстройства.

Течение болезни и ее тяжесть в основном опре­деляются тяжестью и длительностью суставной атаки, которая может быть острой (с полным вос­становлением функции суставов до 3 мес) или по-дострой (длительность атаки до 1 года). Обычно атака заканчивается благоприятно, полным вос­становлением функций суставов и органа зрения. Однако при хроническом и затяжном течении бо­лезни возможны стойкие нарушения функции сус­тавов (анкилозы) и нарушения зрения вплоть до слепоты, ведущие к инвалидизации, редко отмеча­ются летальные исходы. Частота атак при болезни Рейтера составляет 10-75%. Повторные атаки мо­гут быть обусловлены реинфекцией. У женщин бо­лезнь Рейтера протекает более легко, реже рециди­вирует и не приводит к тяжелым суставным и висцеральным поражениям. Болезнь Рейтера у детей от 3 до 11 лет имеет ряд особенностей: значительно чаще, чем у взрослых, первым клиническим при знаком заболевания является острый, чаще гной­ный, конъюнктивит, одновременно с которым мо­гут быть дизурические нарушения, симптомы урет­рита, баланита, вульвита, и лишь спустя несколь­ко дней развиваются поражения суставов; значи­тельно чаще (80%) суставная атака начинается ост­ро с лихорадкой и тяжелым течением артрита. Ред­ко встречается симптом «лестницы», обычно забо­левание начинается с коленного сустава и пораже­ние ограничивается 2-3 суставами или моноарт­ритом. Диагноз болезни Рейтера устанавливают по совокупности клинических и параклинических признаков (табл. 13). Обследование мочеполовых органов должно включать микроскопию осадка мочи в 3 порциях, повторные исследования соско-бов из уретры, исследования сока предстательной железы и семенных пузырьков. По данным Ю. Н. Ковалева (1990), диагноз болезни Рейтера безусловно достоверен не только у больных с наличием классической триады, но и при двух основных при­знаках (диагностируется неполная форма болезни Рейтера) в сочетании с одним из других основных или с двумя второстепенными либо двумя лабора­торными признаками. Дифференциальный диаг­ноз проводят с ревматоидным артритом, псориатическим артритом, анкилозирующим спондилоартритом, гонорейным артритом, ревмокардитом, травматическим артритом, бруцеллезным артри­том, артритом при язвенном колите; у детей – с ювенильным ревматоидным артритом.

Дифференциальный диагноз проводится с син­дромом Рейтера, гонорейным артритом, ревмато­идным артритом, анкилозирующим спондилоар-тритом, подагрой, псориатическим артритом.

Лечение: в I стадии терапию начинают с ингибирующих хламидии препаратов: азитромицин и др. (см. урогенитальный хламидимоз), которые назначаются на 4-7 нед или могут вводиться лимфотропно в голень на лидазе (ровамицин по 1,5 млн ежедневно № 5, затем через день № 10). Это лечение сочетают с осторожной местной тера­пией урогенитального очага инфекции (уретропростатита, сальпингоофорита и др.), дезинтоксикационными и десенсибилизирующими (гемодез, унитиол и др.) препаратами, нестероидными про­тивовоспалительными препаратами (вольтарен, индометацин, диклофенак и др.). Больные должны быть госпитализированы, но им противопоказан полный покой; напротив, необходимы постоянные активные движения в пораженных суставах, чтобы не допустить развития контрактур, особенно в за­тянувшихся и хронических случаях. Во II стадии наряду с антибактериальной терапией назначают иммунодепрессивные средства (глюкокортикоиды, иммуносуп рессоры, препараты группы хингамина и т. д.). Так, метотрексат и проспидин показаны при наличии распространенных псориазиформных высыпаний и кератодермии, препараты золота (кризанол) – при тенденции к затяжному тече­нию и в хронических случаях. При острой атаке и значительном выпоте в суставную сумку рекомен­дуется удаление синовиальной жидкости и введе­нием в полость сустава кортикостероидных гормо­нов или цитостатиков. К уменьшению отека, гипе­ремии, боли в суставах и утренней скованности бы­стро приводит фотоферез. Симптоматическое лече­ние: анаболические гормоны, препараты калия, антимикотики. При упорных синовитах с боль­шим выпотом, болезненных бурситах, фасциитах допустимы внутрисуставное введение кортикостероидов, фонофорез гидрокортизона, электрофорез нестероидных противоревматических средств в 50% растворе димексида. При амиотрофиях назна­чают массаж, АТФ и т. д. Для местного лечения офтальмии рекомендуется глазные капли «софрадекс» или раствор интерферона. Кожные пораже­ния лечат мазями с глюкортикоидами (элоком и др.), при цирцинарном баланите назначают крем тридерм или раствор куриазина, при ксеротическом баланите – мази тридерм, элоком и др. При эрозивных процессах во рту назначают полоскания с раствором фурациллина, марганцовокислого ка­лия, натрия гидрокарбоната, солкосерилдентальную пасту. В тяжелых и хронических случаях на­значают транквилизаторы и психотерапию. Необходимо диспансерное наблюдение у дер­матовенеролога и ревматолога в течение 7 лет: ежемесячно в течение 3 мес после выписки из ста­ционара, затем каждые 3 мес до конца первого го­да, в дальнейшем 1-2 раза в год. При сохраняю­щемся воспалении предстательной железы боль­ных госпитализируют повторно через 3-6 мес. Лицам, у которых остаются утренняя скованность в суставах, артралгии, умеренно повышенная СОЭ, назначают делагил (плаквенил) по 1-2 таблетки в день в течение 1-2 мес или внутримышечные инъекции препаратов золота (не менее 1 г метал­лического золота на курс). Обязательно лечение полового партнера, рекомендуется избегать пере­охлаждения, половых связей без презерватива. Це­лесообразно санаторно-курортное лечение в сана­ториях артрологического или урологического про­филя.