ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Какое из представленных средств для лечения заболевания демодекоз по вашему мнению наиболее эффективно?

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ поражения кожи, обу­словленные внедрением в нее микобактерий тубер­кулеза. Различают 4 типа микобактерий: человече­ский, бычий, птичий и холоднокровных. Для че­ловека патогенны два первых типа, однако у боль­ных туберкулезом кожи чаще обнаруживают микобактерий человеческого типа. Среди всех дермато­зов туберкулезное поражение кожи – явление дос­таточно редкое, однако можно отметить в послед­нее время тенденцию к постоянному росту заболе­ваемости как в России, так и в странах Европы. Здоровая кожа является неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерий, и только определенные условия могут способствовать развитию заболевания. К ним относят гормональную дисфункцию, патологию нервной системы, вита­минный дисбаланс, расстройства водного и мине­рального обмена, сосудистые нарушения (напри­мер, венозный застой), неудовлетворительные со­циально-бытовые и климатические условия, ин­фекционные заболевания. Все перечисленные фак­торы снижают защитные силы организма и повы­шают его восприимчивость к микобактериям ту­беркулеза. На современном этапе немаловажной причиной снижения иммунитета является ВИЧ. Микобактерий проникают в кожу различными пу­тями. Возможен экзогенный путь через поврежден­ный эпидермис непосредственно от больного или через какие-либо предметы. Однако эндогенный путь распространения встречается значительно ча­ще первого. В этом случае возбудитель заносится в кожу гематогенно или лимфогенно из туберкулез­ного очага в другом органе. Возможны также распространение возбудителя per continuitatum с со­седних пораженных туберкулезным процессом ор­ганов или путем аутоинокуляции с мочой, калом, мокротой, например, при туберкулезе кишечника микобактерий могут быть занесены в окружающие задний проход кожные покровы. Гистологически в коже выявляют гранулемы из эпителиоидных кле­ток, окруженных лимфоцитами. Характерно также наличие гигантских клеток Лангханса и казеозного некроза в центре бугорка. Могут выявляться также сами микобактерий. Дерматологические формы туберкулеза включают разнообразные по клинической картине патологические процессы, которые условно разделены на очаговые (туберку­лезная волчанка, колликвативный, бородавчатый туберкулез кожи) и диссеминированные (папуло-некротический, лихеноидный, индуративный, милиарноязвенный туберкулез кожи).

Волчанка туберкулезная (lupus vulgaris) – са­мая распространенная форма туберкулеза кожи. Основной морфологический элемент– бугорок (люпома), представляющий собой инфекционную гранулему. Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с образованием сплошных оча­гов. Бугорки изъязвляются. После рассасывания инфильтрата остается рубец или рубцовая атрофия кожи. При витропресии бугорка выявляется фено­мен «яблочного желе» и западение бугорка при надавливании на него пуговчатым зондом (симптом Поспелова). В зависимости от внешнего вида вы­сыпаний, обусловленных реакциями эпидермиса (акантоз, паракератоз, гиперкератоз), выделяют плоскую, язвенную, туберозную, опухолевидную, веррукозную, папилломатозную, псориазиформную, мутилирующую, диссеминированную формы туберкулезной волчанки. Возможно сочетание од­ной и более форм (чаще плоской и язвенной) у од­ного и того же больного. Высыпания локализуют­ся обычно на лице, но могут быть также на тулови­ще и конечностях. Нередко поражается слизистая оболочка полости носа, твердого и мягкого неба, губ, десна. Туберкулезная волчанка обычно проте­кает на фоне положительной реактивности орга­низма (туберкулиновые реакции положительные). Чаще регистрируется у женщин. Иногда развивает­ся после прививки БЦЖ или некоторое время спус­тя на месте рубца от прививки. Вульгарная волчан­ка характеризуется вялым, длительным и доброка­чественным течением.

Туберкулез кожи колликвативный (скрофуло­дерма) – вторая по частоте форма туберкулеза ко­жи. Высыпания представлены вначале плотными безболезненными узелками, которые, быстро уве­личиваясь в объеме, превращаются в узел, плотно спаянный с подлежащими тканями. Кожа над ним приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем узел размягчается и вскрывается с выделением гнойного содержимого с включениями некротизированной ткани. На месте узла образуется язва с мягкими краями, желтоватым налетом и вялыми грануляциями на дне. После ее заживления оста­ются весьма характерные «рваные» рубцы непра­вильной формы, покрытые сосочковидным и вы ростами кожи, перемычками. Скрофулодерма воз­никает преимущественно в результате занесения микобактерий в кожу из пораженных лимфатиче­ских узлов и по лимфатическим сосудам из других очагов туберкулеза, имеющихся у больного. Чаще поражаются области шеи, реже конечности, из­вестны случаи расположения высыпаний вдоль по­звоночника, в перинеальной и перигенитальной областях. Болеют колликвативным туберкулезом преимущественно женщины. Туберкулиновые реакции дают, как правило, положительный резуль­тат.

Туберкулез кожи папулонекротический характе­ризуется полушаровидными папулами (точнее, бу­горками) размером с конопляное зерно, краснова­того цвета с синюшным оттенком, плотной конси­стенции. В их центральной части возникает нек­роз. Некротические массы ссыхаются в плотно си­дящую корочку, после удаления которой образует­ся округлая язвочка с крутыми краями. После ее заживления остается характерный вдавленный, или «штампованный», рубчик. Высыпания распо­лагаются рассеянно на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних конечно­стей, преимущественно в области суставов. Заболе­вание наблюдается чаще у женщин от 25 до 35 лет. Реакция Манту у большинства больных положи­тельная.

Туберкулез кожи индуративный (син. индуративная эритема Базена) по клинической картине напоминает узловатый васкулит; возможно, эти два процесса имеют единый генез. Основным эле­ментом при индуративной эритеме является плот­ный, спаянный с кожей малоболезненный узел. Кожа над ним вначале не изменена, позднее она может стать красноватого цвета с синюшным от­тенком. Узел подвергается регрессу; оставляя по­сле себя участок рубцовой атрофии различной сте­пени выраженности. Иногда узел размягчается и изъязвляется (тип Гетчинсона). Язвы неглубокие, дно их покрыто желто-зеленым налетом. Узлы ло­кализуются на голенях, бедрах, верхних конечно­стях, животе; чаще болеют женщины.

Туберкулез кожи бородавчатый характеризует­ся безболезненными узелками красноватого цвета с синюшным оттенком, которые увеличиваются за счет периферического роста. На поверхности в цен­тре сформировавшегося таким образом инфильтра­та появляются бородавчатые разрастания, покры­тые роговыми массами. Периферическая часть ин­фильтрата остается обычно свободной от разрастаний и имеет вид красноватого ободка. Высыпания располагаются чаще на пальцах рук, тыльных и ладонных поверхностях кистей, подошвах. В опре­деленной степени бородавчатый туберкулез мож­но отнести к профессиональным заболеваниям, так как он встречается у рабочих на бойнях, вете­ринаров, контактирующих с больными туберкуле­зом животными.

Туберкулез кожи лица люпозный милиарный дисееминированный – очень редкая форма тубер­кулеза кожи. Характеризуется появлением на лице отдельных мелких розовато-бурых мягких узел­ков, которые могут изъязвляться и заживать с фор­мированием рубчика или рассасываться без изъязв­ления.

Туберкулид Левандовского розацеаподобный представляет собой форму туберкулеза кожи, сход­ную с диссеминированным милиарным туберкуле­зом лица, при которой на фоне розацеаподобных изменений кожи (эритема, телеангиэктазии) рас­положены розовато-коричневые узелки, иногда с пустулами в центре, подсыхающие в корочку, по­сле отторжения которой остается рубчик. Реакция на туберкулин резко положительная.

Туберкулез кожи милиарный острый – прояв­ление общего милиарного туберкулеза. Характер­но появление на лице, туловище, конечностях мелких остроконечных папул, несколько напоми­нающих папулы при папулонекротическом тубер­кулезе, но с более выраженным геморрагическим характером процесса. Цвет папул синюшный, в них часто обнаруживают микобактерий.

Туберкулез лихеноидный (lichen scrophuloso-rum, лишай золотушных) представлен милиарными папулами желтовато-коричневого цвета или цвета нормальной кожи. Узелки мягковатой кон­систенции, нередко с маленькой чешуйкой в цен­тре; могут наблюдаться плоские папулы с блестя­щей поверхностью, напоминающие таковые при красном плоском лишае. Заболевание поражает чаще кожу туловища, реже – конечностей и лица, высыпания склонны к группировке. Процесс разре­шается обычно без следа, туберкулиновые реакции положительные; обычно сопровождает туберкулез других органов.

Туберкулез милиарно-язвенный возникает вторично как результат аутоинокуляции у больных с активным туберкулезом других органов при отсут­ствии иммунитета. Обычная локализация–сли­зистые оболочки естественных отверстий, окру­жающая их кожа. Высыпания представлены узел­ками размером с булавочную головку, которые превращаются в гнойнички, а затем в язвы с неров­ным и бугристым дном. Бугристость обусловлена желтоватыми узелками, представляющими собой абсцессы «зерна Треля». Все описанные формы яв­ляются проявлением вторичного туберкулеза, по­скольку все они развиваются, как правило, на фоне уже имеющихся в организме очагов туберкулезной инфекции или у людей, ранее переболевших тубер­кулезом, чаще легочной локализации, о чем свидетельствуют определяемые при рентгенологиче­ском исследовании очаги Гона, уплотнения легоч­ной ткани, очаговые тени на фоне фиброзно изме­ненного легочного рисунка.

Туберкулез кожи первичный в настоящее время встречается очень редко в связи с вакцинацией но­ворожденных, главным образом у детей грудного возраста. Представлен первичным туберкулезным аффектом или первичным туберкулезным шан­кром. Это достаточно глубоко залегающий ин­фильтрат, превращающийся в язву. Через 2-3 нед развиваются лимфангиит и регионарный лимфаде­нит, представляющие собой первичный туберку­лезный комплекс. Туберкулез – заболевание, про­текающее с обострениями и рецидивами. Фактора­ми, способствующими развитию обострения и ре­цидивов, являются недостаточная длительность основного курса лечения, неполноценность противорецидивного лечения, плохая переносимость противотуберкулезных препаратов, развивающая­ся устойчивость к ним штаммов микобактерий, ко­торых на сегодняшний день насчитывается около 500. Туберкулез рецидивирует в зимний и осенний периоды. Обострения чаще возникают у больных с туберкулезной волчанкой и индуративной эрите­мой Базена, реже у пациентов с папулонекротическим туберкулезом. Диагноз туберкулеза ставят по данным анамнеза (указания на перенесенный в прошлом туберкулез легких, контакт с больны­ми), клинической картины, результатов туберку­линовых проб, гистологического и культурального исследований. Иногда прибегают к заражению ла­бораторных животных – морских свинок. Диффе­ренциальный диагноз проводят с бугорковым сифилидом, раком кожи, лейшманиозом, глубокими микозами, васкулитом.

Лечение: туберкулостатическая химиотера­пия, средства, направленные на повышение им­мунной защиты, нормализация обменных наруше­ний. При лечении необходимо учитывать устойчи­вость микобактерий к туберкулостатикам и преду­преждать ее. Туберкулостатические препараты по терапевтическому эффекту делятся на следующие группы: I – наиболее эффективные средства: изониазид, рифампицин; II – препараты средней эф­фективности: этамбутол, стрептомицин,протионамид (этионамид),пиразинамид, канамицин, фло-римицин (биомицин); III – препараты умеренной активности – ПАСК, тибон (тиоацетазон). Лече­ние проводится в два этапа. На первом этапе назна­чают не менее 3 препаратов в течение 3 мес, а на втором – 2 препарата ежедневно или 2-3 раза в неделю (интермиттирующий способ). Через 3-4 мес обычно меняют комбинацию препаратов для предупреждения лекарственной устойчивости. В дерматологической практике лечение обычно на­чинают с сочетания рифампицина и изониазида, иногда к этому добавляют пиразинамид или ти-ацетазон. Затем эти препараты заменяют стрепто­мицином, этамбутолом, ПАСК. Основной курс длится в среднем 10-12 мес. На язвенные дефекты используют присыпки с ПАСК, изониазидом. Па­тогенетическая терапия включает витамины (осо­бенно группы В), антиоксиданты (α-токоферол, тиосульфат натрия, дибунол), иммуномодуляторы (нуклеинат натрия, тималин), анаболические сте­роиды, физиотерапевтические мероприятия (УФ-облучение в субэритемных дозах, электрофорез), лечебное питание. После основного курса лечения проводится противорецидивное лечение по 2 мес – весной и осенью в течение 3 лет при локали­зованных формах и 5 лет при диссеминированных. При клиническом излечении, подтвержденном гистологически, требуется диспансерное наблюде­ние с двукратным осмотром в год в течение 5 лет, после чего больного снимают с диспансерного учета.