ВУЛЬВОВАГИНИТ

Какое из представленных средств для лечения заболевания демодекоз по вашему мнению наиболее эффективно?

ВУЛЬВОВАГИНИТ воспаление влагалища и наружных половых органов. Развивается, как правило, у детей, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями их гениталий (недораз­витие больших и малых половых губ, истончение и рыхлость слизистой оболочки влагалища, ее слабо щелочная реакция), способствующими про­никновению и развитию микроорганизмов. Вслед­ствие недостаточной эстрагенизации и связанных с ней непроходимостью канала шейки матки и от­сутствием секреторной активности половых желез девочки относительно хорошо защищены от воспа­лительных процессов в органах малого таза. Кро­ме того, вульвовагинит развивается у беременных и у женщин во время менопаузы.

При рождении влагалище находится под влиянием эстрогенов матери, стимулирующих в нем формирование многослойного плоского эпителия, снижение рН и расселение лактобактерий, проник­ших из влагалища матери во время родов. Влия­ние материнских эстрогенов прекращается к 6-недельному возрасту ребенка, при этом эпителий влагалища истончается, рН его увеличивается до 6-8, в составе влагалищной микрофлоры начина­ют преобладать эпидермальные стафилококки, дифтероиды, анаэробные микроорганизмы, бакте­роиды, пептококки, пептостафилококки, а в 10% случаев – влагалищные гарднереллы и грибы ро­да Candida. В этот период влагалище чувствитель­но к травме. Лишь в пубертатном периоде при по­вышении уровня эстрогенов происходят утолще­ние и ороговение эпителия влагалища, снижение его рН (до 3,5-4,5). Все это повышает сопротив­ляемость при травмах и заражении гонококками, но предрасполагает к культивированию других возбудителей, в частности трихомонад и грибов рода Candida. У эстрогенизированных женщин к основным проявлениям инфекций половых путей относятся эндоцервициты и инфекции железистой ткани. С наступлением менопаузы влагалище при­обретает характеристики предменархического пе­риода. Выделяют следующие формы вагинитов: 1) инфекционные: вызванные представителями нор­мальной влагалищной микрофлоры (бактериаль­ные вагиниты), и обусловленные возбудителями, передающимися преимущественно половым пу­тем: грибами рода Candida, трихомонадами, хламидиями, микоплазмами, вирусами, гонококка­ми;

2) неинфекционные: вагиниты как сопутствую­щие заболевания при анемии, сердечно-сосуди­стых заболеваниях, неврозах, авитаминозах, бо­лезнях обмена веществ; вагиниты как симптомы глистной инвазии; вагиниты вследствие термиче­ского, химического, механического раздражения; вагиниты, обусловленные новообразованием вла­галища.

У женщин чаще наблюдаются бактериальный (см. Гарднереллез), кандидозный, реже – трихомонадный гонорейный (см. Гонорея) и другие вульвовагиниты.

Вульвовагинит кандидозный обычно вызывает­ся Candida albicans. Часто болеют девочки, при этом возможен половой путь заражения. У жен­щин репродуктивного возраста активация возбуди­теля происходит при приеме антибиотиков (пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, кото­рые снижают количество лактобактерий влагали­ща); на фоне сахарного диабета и беременности; при использовании высокоэстрогенных оральных контрацептивов; при временном снижении клеточного иммунитета, обусловленного повышением уровня прогестерона, при приеме иммуносупрессоров, а также под влиянием повышения температу­ры тела и влажности (плотная одежда, тучность). Заболевание сопровождается творожистыми выде­лениями из половых путей, зудом, жжением, бо­лезненными ощущениями при мочеиспускании. Отмечается картина вульвовестибуловагинита: влагалище, его преддверие и вульва гиперемированы с наличием белых пятен и пустулезных сател­литов по периферии очагов гиперемии. Диагноз подтверждается микроскопией отделяемого из влагалища или соскоба с его слизистой оболочки и вульвы и обнаружением почкующихся клеток Candida albicans, а также культивированием возбу­дителя на средах Сабуро или Никерсона. Лече­ние: местно – кремы, свечи или тампоны с нис­татином, клотримазолом, миконазолом, бутокеназолом и др. Крем вводят внутривагинально, ис­пользуя наконечник шприца, накладывают на вульву и преддверие влагалища. Детям нистатин назначают внутрь по 400 000-600 000 ЕД 4 раза в день в течение 7 дней, лечение продолжают не ме­нее 48 ч после исчезновения симптомов заболева­ния или отрицательных результатов лаборатор­ных исследований. Рецидивирующий кандидоз­ный вульвовагинит вызывается резистентными возбудителями или является результатом реинфекции от несанированного полового партнера; ре­цидив возможен вследствие подавления клеточно­го иммунитета (кожный тест с кандидином поло­жителен только у 20%). Лечение проводят мест­ными противокандидозными препаратами не ме­нее 3 нед; взрослым назначают внутрь низорал (кетокеназол) по 200 мг 2 раза в день в течение 7– 14 дней (см. также Кандидом).

Вульвовагинит трихомонадный вызывается вла­галищной трихомонадой. У детей встречается дос­таточно редко, так как трихомонады передаются, как правило, половым путем. Новорожденные де­вочки могут заразиться при прохождении родовых путей больной матери, а в грудном возрасте и стар­ше – если спят вместе с матерью или через пред­меты обихода (полотенца, одежда и др.). Инкуба­ционный период составляет от 3 до 15 дней. Кли­ническая картина острого вульвовагинита у дево­чек и женщин характеризуется дизурией, зудом, болями в половых органах, пенистыми выделе­ниями серо-желтого цвета с неприятным запахом. Наблюдается вульвовестибуловагинит с диффуз­ной гиперемией слизистой оболочки влагалища и отеком наружных половых органов. При вагиноскопии в заднем своде влагалища видны жидкие пенистые выделения, на гиперемированной слизи­стой оболочке возвышаются гипертрофированные сосочки, лишенные эпителия, напоминающие по внешнему виду малину; такие изменения для дево­чек менее характерны, чем для девушек. Возможно вовлечение в процесс шейки матки и мочеиспуска­тельного канала. При подостром вульвовагините отмечается только зуд наружных половых орга­нов; слизистая оболочка менее гиперемирована, выделения в меньшем количестве, беловато-жел­тые, редко с примесью крови. Могут наблюдаться резкая гиперемия влагалища, явления макулезного, гранулезного и эрозивного вагинита. При хроническом вульвовагините вне обострения процесс протекает торпидно с умеренной гиперемией сли­зистых оболочек малых половых губ и влагалища, с жидкими желтыми, нередко пенистыми выделениями. Определяется очаговость поражения. Час­то трихомониаз у детей и взрослых протекает бес­симптомно. У девочек влагалищные трихомонады вызывают только вульвовагинит. У женщин, помимо кольпита, – уретрит, бартолинит, эндоцервицит. Диагноз подтверждается бактериоскопически (нативный метод, а также при окраске по мето­ду Грама или Романовского–Гимзы), бактериоло­гически, иммунологически с использованием моноклональных антител, с помощью полимеразной реакции, а также серологически.

Лечение – см. Трихомониаз. Критерии излеченности определяют через 2 и 14 дней после ле­чения. Переболевших снимают с учета при отсут­ствии трихомонад в мазках и воспалительных яв­лений в мочеполовых органах.

Вульвовагинит хламидийный обусловлен Chlamidia trachomatis и может развиться у детей препубертатного возраста. Инфицирование происходит при родах, бытовым и, реже, половым путем. Ин­кубационный период составляет 2-3 нед. Клини­чески проявляется выделениями с признаками по­ражения влагалища, реже – мочеиспускательного канала и прямой кишки. Не имеет характерных клинических отличий от других вульвовагинитов, вызванных возбудителями, передающимися поло­вым путем. Нередко протекает бессимптомно или ассоциируется с хламидийным конъюнктивитом. Диагноз устанавливают микроскопически, иммуно-флюоресцентным методом с использованием моноклеточных антител, с помощью ДНК – ДНК-зондовой гибридизации, полимеразной цеп­ной реакции, посевами материала на среду Мак-Коя. Лечение – см. Хламидиоз урогенитальный Детям до 8 лет назначают эритромицин внутрь по 40-60 мг/кг (максимальная разовая доза 500 мг) 4 раза в день в течение 10 дней; сульфамидоксазол внутрь по 120 мг/кг (максимальная разо­вая доза 1-2 г) 4 раза в день в течение 10 дней. При смешанной трихомонадно-хламидийно-уреоплазменной инфекции лечение начинают с протистопддной терапии (трихопол – на курс 5,5 г) на фоне ДДС: первые 2 дня по 0,1 г 2 раза в день, далее по 0,05 г 2 раза в день; на курс 1,2 г. С 3-го дня допол­нительно назначают эрициклин по 0,5 г 4 раза в день, на курс 16 г. Местное лечение – см. Гонорея. Критерии излеченности, как при трихомонадном вульвовагините.

Вульвовагинит микоплазменный вызывают возбудители Micoplasma hominis и Ureoplasma ureoliti­cum. Микоплазмы являются очень мелкими грамотрицательными коккобациллярными микроор­ганизмами диаметром от 0,3 до 0,8 мкм. Заражение девочек происходит во время родов, при этом в отделяемом из половых путей у них выявляется чаще U. ureoliticum. У женщин частота поражения микоплазменной инфекцией гениталий повышается с ростом числа половых партнеров. Заражение жен­щин происходит чаще, чем мужчин, а большая час­тота выявления U. ureoliticum сохраняется, как и у девочек. Микоплазменные вульвовагиниты в 44% случаев сочетаются с возбудителями других инфекций, передающихся половым путем (хламидийной, гонококковой, трихомонадной, гарднереллезной, дрожжевой). У девочек, девушек и женщин микоплазменная инфекция вызывает вульвоваги­ниты, уретриты, эндоцервициты, она нередко явля­ется причиной послеабортной лихорадки, послеро­дового эндометрита. Клиническая картина вульвовагинита, при котором микоплазменная инфекция ассоциируется с другими микроорганизмами, ха­рактеризуется проявлениями основной острой или хронической инфекции, а микоплазменная пато­логия проявляется остаточными явлениями: скуд­ное серозное отделяемое, незначительные дизурические явления, едва заметная застойная гипере­мия губок уретры и гименального кольца. Слизи­стая оболочка влагалища отечна, гиперемирована, в заднем своде влагалища – скопление серозно-гнойного отделяемого, шейка матки имеет синюш­ный оттенок, в канале – слизистые выделения. Нередко микоплазменная инфекция протекает бес­симптомно. Диагноз устанавливают на основании результатов культурального исследования отделяе­мого преддверия влагалища, уретры, мочи (из сред­ней порции в количестве 1-2 мл) и РПГА. Лече­ние больных микоплазменной инфекцией прово­дят препаратами тетрациклина, макролидами и фторхинолонами по тем же методам, что и боль­ных с хламидийной инфекцией, только с сокраще­нием сроков применения: азитромицин (азитрол, сумамед) внутрь 1,0 г однократно; доксициклин внутрь 0,1 г 2 раза в день (7 дней). Одновременно женщинам проводят местное лечение в соответст­вии с топическим диагнозом. Критерий излеченно­сти, как при трихомонадном вульвовагините.

На фоне сопровождающихся белями вульвовагинитов трихомонадной, хламидийной, гонорей­ной и другой этиологии появляются особенно час­то остроконечные кондиломы. Инфекция вызывается ВПЧ-6. Возбудитель может передаваться по­ловым путем или при тесных неполовых контак­тах, а также в результате заражения ребенка во вре­мя родов (см. Кондилома остроконечная).

Вульвовагинит вирусный вызывается обычно вирусами простого герпеса I и II типа. Инкубационный период составляет 3-7 дней. У детей он не­редко возникает в период ОРВИ, гриппа и кори. Беспокоят боли при мочеиспускании, в половых органах и бедрах, лихорадка, выделения из влага­лища. В области наружных половых органов на фоне отечности, разлитой гиперемии появляются группы мелких (1-3 мм в диаметре) пузырьков, пустул, оставляющих эрозии, язвы, корочки. Па­ховые лимфатические узлы могут быть увеличены, уплотнены и болезненны. Иногда повышаются СОЭ и титр РСК. Диагноз устанавливают на осно­вании клинических данных, а также при исследо­вании мазков-отпечатков, окрашенных по Папани-колау, в которых обнаруживают многоядерные ги­гантские клетки с характерной морфологией ядер, или с помощью флюоресцирующих антител. Лече­ние: местно – 5% ацикловировая (завираксовая) мазь, при необходимости назначают анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты; при рецидивах – противогерпетическая вакцина (см. Герпес простой).

С целью профилактики инфекционных вульвовагинитов перед приемом ребенка в детское учреж­дение и в период его пребывания в нем регулярно проводят осмотр половых органов. При обнаруже­нии воспалительных явлений девочку направляют к дерматовенерологу. Особое внимание необходи­мо уделять гигиеническому уходу за ребенком в се­мье, рациональному питанию и закаливанию. Ли­ца, обслуживающие детей, при поступлении на ра­боту в детские учреждения подлежат обязательно­му осмотру гинекологом и дерматовенерологом с проведением лабораторных исследований на нали­чие гонореи, трихомониаза, микоплазмоза, хламидиоза и сифилиса.

Неинфекционные вульвовагиниты вследствие неврозов, анемий, пороков сердца, авитаминозов, а также нарушений обмена веществ (сахарный диа­бет, ожирение, тиреотоксикоз и др.) характеризу­ются небольшой гиперемией слизистой оболочки вульвы и влагалища. При микроскопическом об­следовании обнаруживают обычную влагалищную микрофлору, десквамированный эпителий и не­большой лейкоцитоз. Помимо лечения основного заболевания, рекомендуются подмывания детей 2% раствором борной кислоты или фурацилина в разведении 1:5000; 1:10 000. Вульвовагиниты вслед­ствие глистной инвазии чаще обусловлены остри­цами, попадающими из заднего прохода на вульву и во влагалище, вызывая их воспаление и зуд, а также воспаление вокруг заднего прохода, сфинктерит и криптит (отек, инфильтрация, гипертро­фия складок сфинктера и нижней части прямой кишки). Назначают очистительные клизмы в тече­ние 7 дней, внутрь – декарис из расчета 2,5 мг/кг однократно. При вульвовагинитах вследствие тер­мического, химического, механического раздраже­ния (спринцевания с использованием горячих рас­творов или концентрированных химических ве­ществ, внесение грязными руками патогенной микрофлоры во влагалище и др.) появляются гнойные выделения с неприятным запахом, отек и гиперемия влагалища, промежности и вульвы. Ле­чение вульвовагинитов, вызванных мастурбацией, проводят с применением седативных средств и транквилизаторов. Для выявления инородных тел во влагалище проводят вагиноскопию, посторон­ние предметы удаляют, а во влагалище вводят 5– 8 мл 0,5% раствора нитрата серебра. При ожогах кислотой проводят обильные промывания влага­лища и вульвы перекисью водорода с последую­щим введением растительного масла. Профилак­тика неинфекционных вульвовагинитов направле­на на своевременное выявление и лечение вызвав­шего их заболевания, а также на соблюдение пра­вил личной гигиены.