ЭПИДЕРМОЛИЗ БУЛЛЕЗНЫЙ

Какое из представленных средств для лечения заболевания демодекоз по вашему мнению наиболее эффективно?

ЭПИДЕРМОЛИЗ БУЛЛЕЗНЫЙ (син : пузырчатка наследственная Брока, кератолиз буллезный на­следственный Терека, Кебнера болезнь, Гольдшейдера болезнь и др.) – группа наследственных буллезных дерматозов, характеризующихся образова­нием пузырей на коже и слизистых оболочках, возникающих при незначительной травматизации или спонтанно. Выделяют несколько основных ти­пов буллезного эпидермолиза на основе особенно­стей механизма образования пузыря и клиниче­ской картины: простой (эпидермолитический), со­единительный (пограничный) и дистрофический (дермолитический). В пределах этих типов описа­но более 10 различных форм заболевания.

Эпидермолиз буллезный простой характеризует­ся образованием внутриэпидермальных пузырей в результате дезинтеграции, цитолиза или дискератоза (при герпетиформной разновидности) кератиноцитов базального слоя без признаков рубцева­ния, атрофии и образования милиумов. Выявлены мутации генов, кодирующих экспрессию кератина 5 (12q 11-13) и кератина 14 (17ql2-q21). В пределах этого типа выделяют генерализованный, летний, герпетиформный, летальный буллезный эпидермо­лиз. Эпидермолиз буллезпый простой геперали-зованпый Кебнера отличается генерализованным характером поражения с образованием внутриэпидермальных пузырей вследствие дезинтеграции и цитолиза базальных и супрабазальных кератиноцитов. Тип наследования аутосомно-доминантный. Первые признаки заболевания обычно прояв­ляются на 1-м году жизни, иногда могут быть уже при рождении ребенка. На месте легкой травматизации, чаще в области кистей, стоп, спины, локте­вых и коленных суставов, затылочной области, на неизмененной коже появляются пузыри различ­ных размеров (от 0,5 до 7 см и более) с плотной по­крышкой и прозрачным содержимым. Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки в содержимом пузыря отсутствуют. Через несколько дней пузыри вскрываются, образуя эро­зии, покрывающиеся корками и быстро эпителизирующиеся, не оставляя рубцовых изменений кожи или атрофии. Пузырей обычно больше в теплый период года при выраженном гипергидрозе. С воз­растом поражения локализуются в основном на ко­нечностях, особенно на стопах и кистях, чему спо­собствует большая травматизация этих участков кожи, тесная, плохо подобранная обувь, а также на участках тесного прилегания одежды. Пузыри появляются на протяжении всей жизни, но в постпубертатный период их количество уменьшается. Слизистые оболочки, ногти не поражаются или их изменения минимальны. Общее состояние больно­го не изменяется. Возможна пренатальная диагно­стика этой формы заболевания по высокому содер­жанию в сыворотке крови беременной α-фетопротеина во II триместре. Эпидермолиз буллезный простой летний Вебера–Кокейна (Вебера–Кокейна синдром, эпидермолиз буллезный кистей и стоп) – абортивная локализованная форма эпидермолиза буллезного простого. Характеризуется образованием пузырей на коже кистей и стоп в лет­нее время года при выраженном ладонно-подош-венном дисгидрозе. Тип наследования аутосомно-доминантный. Первые признаки болезни появля­ются в детском возрасте (после 1 года) или не­сколько позднее. Провоцирующую роль играет но­шение тесной твердой обуви. Пузыри с плотной покрышкой и прозрачным содержимым располо­жены обычно на коже подошв, реже на коже кис­тей. Они формируются внутри эпидермиса в ре­зультате цитолиза супрабазальных кератиноцитов. Отмечены случаи сочетания этой формы бул­лезного эпидермолиза с адонтией, дистрофией во­лос и ногтей, имеющие аутосомно-рецессивный тип наследования. Эпидермолиз буллезный про­стой герпетиформный Доулинга–Мера–ред­кая атипичная форма эпидермолиза буллезного простого. Отличается герпетиформным располо­жением пузырей и образованием их внутри эпидер­миса вследствие цитолиза клеток базального слоя со вторичным нарушением дермо-эпидермального соединения воспалительного характера. Заболева­ние проявляется в раннем детском возрасте, пузы­ри локализуются на коже и слизистых оболочках. Кроме того, появляются элементы типа милиумов, изменяются ногтевые пластинки, что вызыва­ет необходимость дифференцировать эту форму от дистрофических и соединительных типов болезни. Через несколько недель клиническая картина ста­новится более отчетливой: пузыри с герпетиформ­ным расположением элементов локализуются в ос­новном на коже груди, стоп, кистей, после их раз­рушения остается гиперпигментация, однако рубцовые и атрофические изменения отсутствуют. В области ладоней и подошв с возрастом развивается кератодермия. Эпидермолиз буллезный простой летальный – редкая форма эпидермолиза буллезного простого. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Вскоре после рождения на коже с преимущественной локализацией в области дистальных отделов конечностей, на слизистой обо­лочке рта возникает большое количество пузырей, после вскрытия которых образуются обширные эрозивные поверхности, которые быстро инфици­руются. Ногти, волосы, зубы не поражены. Боль­шинство детей умирают в первые 2 года жизни от септических осложнений.

Эпидермолиз буллезный соединительный харак­теризуется образованием подэпидермальных пузы­рей за счет поражения lamina lucida в результате от­сутствия или гипоплазии полудесмосом базальной мембраны кожи с развитием атрофических измене­ний кожи в очагах поражения. Предполагается му­тация в одном из трех генов, кодирующих компо­ненты белка крепящих фибрилл – ламинина 5 (lq32, lq51, 18qll.2). Возможна пренатальная диаг­ностика с помощью биопсии кожи 18-недельного плода на основании выявления указанных измене­ний. Тип наследования аутосомно-рецессивный. В пределах соединительного типа буллезного эпи­дермолиза выделяют летальный, нелетальный ге­нерализованный, нелегальный локализованный. Эпидермолиз буллезный соединительный летальный Хврлитца (эпидермолиз буллезный атрофический) характеризуется появлением пузырей и эрозий уже при рождении ребенка или вскоре по­сле него. В течение нескольких дней процесс гене­рализуется. Основная локализация высыпаний – кожа груди, головы, слизистые оболочки рта, гор­тани, трахеи. Хотя кожа кистей и стоп не измене­на, ногтевые пластинки дистрофичны, развиваются анонихия, акроостеолиз. Образующиеся на мес­те пузырей эрозивные поверхности заживают мед­ленно, оставляя участки атрофии кожи. Рубцов и милиумов нет. Многие дети умирают в первые ме­сяцы жизни от сепсиса, анемии. Эпидермолиз бул­лезный соединительный генерализованный неле­тальный (эпидермолиз буллезный доброкачест­венный атрофический генерализованный) отлича­ется формированием пузырей на коже и слизистых оболочках сразу после рождения ребенка, однако интенсивность процесса меньше и с возрастом ко­личество пузырей уменьшается. Ногти и зубы по­ражены, на месте бывших очагов остается атрофия кожи, однако рубцы и милиум не образуются. Эпи­дермолиз буллезный соединительный локализо­ванный нелетальный (эпидермолиз буллезный атрофический локализованный) отличается позд­ним развитием (в школьном возрасте) и локализо­ванным характером поражения (только на нижних конечностях).

Эпидермолиз буллезный дистрофический харак­теризуется образованием пузырей между плотной пластинкой базальной мембраны и дермой вслед­ствие дерматолиза – гибели крепящих фибрилл в сосочковом слое дермы ниже lamina densa, а также лизиса основного вещества и волокон дермы воз­можна за счет активности коллагеназы. При вари­антах Аллопо–сименса и Кокейна–Турена выявлены мутации в гене коллагена VII типа в локусе Зр21. Формируются эрозивно-язвенные поверхно­сти, заживающие рубцами, характерны также обра­зование милиумов, изменение ногтей, волос, зубов и другие аномалии. Эпидермолиз буллезный дис­трофический рецессивный генерализованный Аллопо–Сименса (эпидермолиз буллезный дис­трофический полидиспластический) отличается образованием пузырей в сосочковом слое дермы в результате дерматолиза – лизиса коллагеновых фибрилл с фагоцитозом их макрофагами и разру­шениями ниже lamina densa. Патологический про­цесс связывают с увеличением уровня и активности фермента коллагеназы, разрушающей основной компонент опорных коллагеновых фибрилл – коллаген VII (коллагенолиз). Возможна пренатальная диагностика болезни по результатам био­псии кожи плода на 21-й неделе развития и выявле­ния описанных ранее изменений. Первые признаки заболевания появляются уже при рождении (60% больных) или в первые недели жизни. Крупные пу­зыри, нередко с геморрагическим содержимым, возникают спонтанно на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек. Обширные дли­тельно не заживающие эрозивно-язвенные поверх­ности, образующиеся при их вскрытии, затрудняют уход и вскармливание новорожденных. Симптом эпидермальной отслойки положительный. На эрозивно-язвенных, нередко кровоточащих, болезнен­ных участках развиваются вегетации. Заживление их происходит медленно, с формированием уро­дующих атрофических рубцов. Рубцовые измене­ния пищевода, глотки, слизистой оболочки рта мо­гут затруднять прием пищи, облитерировать вы­водные протоки слюнных желез, ограничивать подвижность языка и привести к развитию лейкоп­лакии. Поражения глаз в виде эрозивно-язвенного кератита с последующим рубцеванием приводят к потере зрения, рубцовому эктропиону, облитера­ции протоков слезных желез. Наблюдаются также акроцианоз, склеродермойодобные изменения ко­жи кистей, стоп с формированием сгибательных контрактур суставов, акроостеолизом и характер­ной деформацией кистей по типу «варежки» в ре­зультате срастания и деформации пальцев. Харак­терна также дистрофия ногтей, волос, зубов. Воз­можны нарушения эндокринной (гипофункция щитовидной железы, гипофиза), нервной (эпилеп­сия, отставание умственного развития) систем. От­мечается высокая летальность в раннем детском возрасте от сепсиса, анемии, нарушения питания, в более старшем возрасте – от злокачественных но­вообразований кожи, пищевода, органов полости рта. Эпидермолиз буллезный дистрофический до­минантный Коккейна–Турена (эпидермолиз буллезный дистрофический гиперпластический) характеризуется образованием пузырей в дерме (дерматолиз) ниже lamina densa за счет гибели опорных коллагеновых фибрилл; возможна пренатальная диагностика (по аналогии с дистрофиче­ским полидиспластическим буллезным эпидермо­лизом).Тип наследования аутосомно-доминантный. Первые проявления болезни появляются в раннем детском возрасте или несколько позднее (4-10 лет). Пузыри возникают после незначитель­ной травмы, чаще в области конечностей. Они напряженные, плотные, с серозным или геморрагиче­ским содержимым; вскрываясь, образуют эрозивно-язвенные поверхности, заживающие медленно с образованием мягкой или келоидоподобной рубцовой атрофии вначале розового, затем белого цвета. В области суставов на месте пузырей формируются обширные поля поражения в виде рубцовой ткани с множеством эпидермальных кист (милиумы). Симптом эпидермальной отслойки положитель­ный. Ногти, вовлеченные в процесс, утолщены, дистрофичны. Слизистые оболочки поражаются редко. Волосы, зубы и общее развитие обычно не изменяются, однако часто отмечается ассоциация с ихтиозом, фолликулярным кератозом, гипертри­хозом. Эпидермолиз буллезный дистрофический белопапулоидный Пазини характеризуется анало­гичным для дистрофических форм механизмом об­разования пузырей с увеличением содержания гликозаминогликанов в тканевой культуре фибробластов. Клиническая картина сходна с таковой при гиперпластическом буллезном эпидермолизе, от­личаясь образованием мелких белесоватых перифолликулярных папул, которые могут увеличи­ваться в диаметре до 15 мм. Папулы появляются в более старшем возрасте позднее буллезных высы­паний преимущественно на коже груди, в пояснично-крестцовой области. Гистологически выявляют скопления хондроитинсульфата в дерме. Барта синдром (аплазия кожи врожденная локализован­ная) – локализованное отсутствие кожи на ниж­них конечностях в сочетании с пузырями на коже и слизистых оболочках, поражением ногтей. Описа­но Бартом как аплазия кожи. В настоящее время рассматривается как вариант доминантного дис­трофического буллезного эпидермолиза. Необхо­димо учитывать, что аплазия кожи встречается в сочетании с простым, соединительным или дистро­фическим буллезным эпидермолизом и поэтому в настоящее время локализованная аплазия кожи рассматривается не как самостоятельная нозологи­ческая форма, а как проявление буллезного эпидер­молиза. Диагноз буллезного эпидермолиза осно­вывается на клинических и гистологических дан­ных. Возможна пренатальная диагностика заболе­вания. Дифференциальный диагноз в раннем дет­ском возрасте проводят с эпидермолитическим их­тиозом, при котором доминирует кератоз; недер­жанием пигмента, отличающимся воспалитель­ным характером пузырей с последующим развити­ем гиперпигментации и кератоза; эпидемической пузырчаткой новорожденных, для которой харак­терно острое начало с лихорадкой, интоксикацией и воспалительными пузырями в результате некро­тических процессов в эпидермисе, вызванных ста­филококком. У детей более старшего возраста не­которые формы буллезного эпидермолиза дифференцируют от доброкачественного буллезного пемфигоида, который отличается линеарным от­ложением IgA вдоль базальной мембраны. Антите­ла к lamina densa, VII типу коллагена, пемфигоидные и др. помогают установить характер дефекта и уточнить диагностику. Повышает точность диагно­стики в сомнительных случаях электронно-микро­скопическое и биохимические (определение уровня коллагеназы) исследования.

Лечение симптоматическое. При простой форме буллезного эпидермолиза важна защита ко­жи от травматизации, воздействия высокой темпе­ратуры, тесных одежды и обуви, а также от присое­динения вторичной инфекции. Внутрь назначают витамины (А, Е, группы В, С), фитин; пузыри вскрывают и пропитывают (не срывая покрышки) анилиновыми красителями, мазями с антибиоти­ками, эпителизирующими мазями. При соедини­тельном и дистрофическом эпидермолизе, помимо указанных средств, в тяжелых случаях назначают кортикостероидные препараты (1-3 мг/кг в сутки) в комбинации с антибиотиками, препараты железа (тардиферрон и др.), переливания эритроцитной массы (при анемии), сердечные средства, для ингибирования коллагеназы используют фенитоин.