ЛИМФОМЫ КОЖИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ЛИМФОМЫ КОЖИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ (ЗЛК) – клинически и морфологически гетероген­ная группа опухолевых заболеваний, обусловлен­ных моноклональной пролиферацией в коже кле­ток лимфоидной ткани.

К ЗЛК относят заболевания лимфопролиферативного характера, которые первоначально возни­кают и ограничиваются в коже без обнаружения внекожной манифестации в течение не менее 6 мес и лишь в последующем могут приобретать генерализованный характер. Эти заболевания сле­дует отличать от специфических поражений ко­жи у больных лейкозами и лимфосаркомами, при которых происходит системное поражение крове­творной и/или лимфоидной ткани с вовлечением кожи в патологический процесс вторично. Муж­чины заболевают в 1,5-2 раза чаще, чем женщи­ны. Болеют в основном люди зрелого и пожило­го возраста.

Среди ЗЛК около 65-70% имеют Т-клеточное происхождение, 20-25% – В-клеточное происхо­ждение, остальные 10% представлены редкими и неклассифицируемыми вариантами кожных лим­фопролиферативных заболеваний.

Этиология и патогенез. Лимфомы кожи яв­ляются следствием злокачественной трансформа­ции нормального лимфоцита. В развитии Т-клеточных ЗЛК важная роль отводится ретровирусам, в частности HTLV-1, который вызывает Т-клеточную лимфому/лейкемию взрослых. При изучении пораженной кожи и периферической крови боль­ных Т-клеточными ЗЛК методом ПЦР вирус HT­LV-1 выявляется в 50% случаев.

Имеются также данные о возможной роли ви­руса Эпштейна–Барр и вируса простого герпеса 6 типа в развитии лимфом кожи, а также о корреля­ции В-клеточных кожных лимфом низкой степени злокачествепности с хронической инфекцией, вы­званной Borrelia burgdorferi. Значительное место среди других факторов отводится химическим ве­ществам (альфа-хлорфенол, органические растворители, продукты переработки нефти, пестициды, углеводороды, некоторые тяжелые металлы), ко­торые при длительном воздействии на организм оказывают канцерогенный эффект. Высказывается мнение об увеличении риска возникновения ЗЛК при длительном воздействии на организм аллерге­нов, в т.ч. и некоторых лекарственных препаратов, приводящих к формированию гиперчувствитель­ности замедленного типа (ГЗТ) и оказывающих иммунодисрегуляторный эффект. С этих позиций отмечается возможность развития ЗЛК на фоне хронических воспалительных заболеваний аллер­гического генеза.

Провоцирующую роль в развитии ЗЛК могут играть физические факторы (инсоляция, ионизи­рующая радиация), которые вызывают фотохими­ческие и свободно-радикальные процессы в коже, тем самым способствуя мутагенному воздействию на генетический аппарат лимфоцитов. С другой стороны указанные факторы оказывают иммуносупрессивный эффект на систему противоопухолево­го надзора кожи, что также создает благоприят­ный фон для развития опухолевого процесса.

Все вышеперечисленные факторы могут приво­дить к появлению мутантного клона лимфоцитов посредством активации онкогенов и инактивации генов-супрессоров опухолевого роста и тем самым инициировать процесс злокачественной пролифе­рации. При развитии опухолей в коже происходит ряд закономерных процессов: 1) активный синтез факторов, стимулирующих опухолевый рост; 2) толерантность или потеря чувствительности опухо­левых клеток к факторам, ингибирующим рост опухоли; 3) интенсивная продукция факторов, уси­ливающих ангиогенез и формирование соедини­тельнотканной опухолевой стромы.

Установлено, что в процессе развития злокаче­ственных лимфопролиферативных процессов в ко­же происходит дисбаланс в системе цитокинов. При повреждении эпидермальных клеток, в пер­вую очередь, индуцируется синтез ФИО, который способен запускать синтез каскада других цитоки­нов, в частности ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-15, которые, в свою очередь, являются наиболее мощ­ными факторами опухолевого роста при ЗЛК. Ак­тивная опухолевая прогрессия также связывается с потерей чувствительности злокачественных кле­ток к другому цитокину – бета-трансформирующему фактору роста, оказывающему ингибирующий эффект на их пролиферацию. Имеются дан­ные о нарушении ИФ-синтезирующей функции лейкоцитов, следствием чего является значитель­ное снижение уровня ИФ-гамма у больных ЗЛК, приводящее к прогрессированию патологического процесса. Существенную роль в иммунопатогенезе ЗЛК играют также медиаторы воспаления в очагах поражения кожи, где развиваются реакции по типу ГЗТ в результате контакта сенсибилизированных лимфоцитов с предполагаемыми антигенами.

Формирование и рост опухолей при злокачест­венных лимфопролиферативных процессах нахо­дится под контролем системы иммунологического противоопухолевого надзора, к которой относятся цитотоксические лимфоциты, натуральные килле­ры, макрофаги и клетки Лангерганса. Уже на ран­них стадиях развития опухолевого процесса у больных ЗЛК отмечается значительное уменьше­ние числа и снижение клеточной активности этих клеток, что делает иммунологический надзор не­полноценным и позволяет выживать и пролиферировать злокачественному клону лимфоцитов.

До настоящего времени не существует единой общепринятой классификации ЗЛК, в которой бы нашли отражение все клинические, морфологиче­ские и иммунологические особенности, поскольку нет единой точки зрения на их пато- и гистогенез. По результатам морфоиммунологических сопос тавлений все ЗЛК подразделены на 2 основные ка­тегории – Т-клеточные и В-клеточные. Наиболее значимые критерии ЗЛК Т- и В-клеточного проис­хождения представлены в табл. 10.

 

 

 

Таблица 10. Клинические, морфологические и молекулярно-биологические критерии В- и Т-клеточных ЗЛК

 

Несмотря на гетерогенность группы Т-клеточ­ных ЗЛК, прослеживаются некоторые клинико-морфологические особенности, характерные для этого класса – медленная эволюция очагов пора­жения в течение многих лет от пятен на ранних стадиях заболевания до крупных узлов опухоле­вых поражений в более поздних стадиях, сходство ранних клинических проявлений Т-клеточных ЗЛК с доброкачественными воспалительными дер­матозами, склонность к генерализации процесса, вплоть до развития эритродермии, полиморфизм кожных проявлений, типичные гистологические признаки поражения эпидермиса на ранних стади­ях заболевания.

Классический вариант ГМ характеризуется вя­лотекущим течением, с момента начала заболева­ния до постановки диагноза обычно проходит 5 и более лет. Для эритематозной стадии характерны экземоподобные очаги и папулыпо типу крупно-бляшечного псориаза, которые могут локализо­ваться практически на любом участке кожного по­крова. Бляшечная стадия характеризуется появле­нием резко ограниченных плоских инфильтративных бляшек различного размера, несколько возвы­шающихся над поверхностью кожи, темно-красно­го или синюшно-бурого цвета, которые могут возникать как на существующих ранее очагах пораже­ния, так и на неизмененной коже. В опухолевой стадии на месте бывших бляшек появляются опу­холевидные инфильтраты, которые отличаются быстрым ростом и распадом с образованием глубоких язв. Для всех стадий ГМ характерен изнури­тельный зуд кожи, который в ряде случаев может возникать при клинически неизмененной коже и быть единственным признаком болезни на протя­жении длительного периода времени, а также гиперпигментация кожного покрова, дистрофия во­лос и ногтей, алопеция при поражении волосистой части головы, гиперкератоз ладоней и подошв. Внекожная диссеминация обычно происходит на поздних стадиях заболевания. Наиболее часто по­ражаются лимфатические узлы, печень, селезенка и легкие, вовлечение в процесс костного мозга яв­ляется редким.

Морфологический субстрат в коже при эрите­матозной стадии представлен периваскулярным полиморфноклеточным инфильтратом, распола­гающимся в дерме на уровне поверхностной сосу­дистой сети и около придатков кожи, в эпидермисе умеренно выражены экссудативно-пролиферативные изменения. Для бляшечной стадии характерна эпидермальная и дермальная полиморфнокле-точная инфильтрация со скоплением атипичных лимфоцитов и гистиоцитов, формирующих микро­абсцессы Потрие, а также пролиферация постка­пиллярных венул. В опухолевой стадии клеточная инфильтрация распространяется на всю толщу дермы, подкожную клетчатку и подлежащие ткани и представлена мелкими и средни­ми атипичными Т-клетками с церебриформными ядрами. По­явление в пролифератах крупных атипичных клеток является проявлением опухолевой про­грессии.

При иммунофенотипировании отмечается экспрессия анти­генов CD2, CD3, TCRP, CD5 и CD4 и CD45RO при отсутствии CD1, CD8 и CD30. В редких слу­чаях могут обнаруживаться CD8+ и TCR5+. Отсутствие экс­прессии CD7 является характер­ным для всех стадий заболева­ния.

Молекулярно-биологические исследования демонстриру­ют клональные реаранжировки генов Т-клеточных рецепторов (бета или гамма). В большинст­ве случаев выявляются структур­ные и числовые аномалии кариотипа. Множественные хро­мосомные аберрации характер­ны для распространенных ста­дий ГМ. Инактивация генов CD-KN2A/pl6 и PTEN ассоциируется с опухолевой прогрессией.

Больные с ранними стадия­ми обычно имеют хороший про­гноз с длительной безрецидив­ной выживаемостью. В более распространенных стадиях про­гноз неблагоприятный, особен­но у больных с множественны­ми опухолями и/или внекожной диссеминацией процесса.

Синдром Сезари является лейкемическим вариантом ГМ, характеризующимся агрессив­ным течением с опухолевым поражением кожи, лимфаденопатией и циркуляцией атипичных опухолевых клеток в перифери­ческой крови. Картина крови является лейкемической, обнаруживается бо­лее 1000 атипичных неопласти­ческих клеток в 1 мм³, аналогич­ных клеткам опухолевых кож­ных инфильтратов по своим биомолекулярным характеристикам. При иммунологическом исследовании опухолевые клет­ки имеют CD2+, CD3+, TCRp+, CD5+ фенотипы. На поверхност­ных мембранах неопластиче­ских лимфоцитов часто выявля­ются антигены CD4 и CD7. Экс­прессия CD8 является редкой. Характерны аберрантные иммунофенотипы злокачественных клеток с утратой одного или нескольких антигенов. Молекулярно-биологические исследования демонстриру­ют клональную реаранжировку генов Т-клеточных рецепторов. Достаточно часто обнаруживаются клоны клеток с множественными хромосомными аномалиями. Прогноз неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 10%. В терминальной стадии возможна трансформация в крупноклеточную Т-клеточную лимфому.

Педжетоидный ретикулез. Является разновид­ностью ГМ, при котором инфильтраты являются строго эпидермальными. Локальная форма заболе­вания клинически представлена ограниченным, медленно растущим педжетоидным струпом или гиперкератозным пятном, локализованным на дистальной части конечности. Диссеминированный вариант характеризуется множественными кожными поражениями.

Гистологически в эпидермисе обнаруживают выраженную псориазоформную гиперплазию. Кле­точный инфильтрат представлен Т-клетками с церебриформными ядрами и крупными атипичными педжетоидными клетками, которые дезагрегируют эпидермальные клетки, формируя характерные скопления (кластеры), являющиеся отличитель­ной чертой педжетоидного ретикулеза.

Иммунофенотип неопластических лимфоци­тов при ограниченной форме идентичен иммунофенотипу ГМ. Опухолевые клетки при диссеминированной форме являются CD8+ и ТСКγ/5+. При молекулярно-биологическом исследовании выяв­ляется клональная реаранжировка генов Т-клеточ­ных рецепторов.

Прогноз благоприятный. Это потенциально излечимое заболевание, особенно локальная фор­ма педжетоидного ретикулеза, когда удается опе­ративно удалить опухолевое поражение, либо по­лучить многолетние полные ремиссии, используя лучевую терапию.

Лимфоидный папулез по клиническим прояв­лениям является одним из наиболее доброкачест­венных вариантов ЗЛК, несмотря на злокачествен­ные морфологические признаки, в связи с чем его относят многие авторы к псевдолимфоме (см. Па­пулез лимфоматоидный).

Прогноз благоприятный. С момента постанов­ки диагноза до генерализации процесса обычно проходит не менее 20-30 лет. Трансформация лимфоидного папулеза в лимфому Ходжкина на­блюдается приблизительно у 10-15% больных.

Крупноклеточная Т-клеточная лимфома кожи объединяет разнообразные по морфологическому типу Т-клеточные лимфомы и включает плео-орфную лимфому из средних или крупных кле­ток, имеющих неправильную форму и плотный ядерный хроматин, иммунобластную лимфому, характеризующуюся наличием крупных клеток с преимущественно овальными ядрами, светлой нуклеоплазмой и одним крупным центрально рас­положенным ядрышком, и апластическую лимфо­му, представленную крупными клетками непра­вильной формы с ядром уродливой конфигурации и широкой цитоплазмой.

Иммунофенотипически опухолевые клетки экспрессируют маркеры Т-клеток-хелперов, как и при других периферических Т-клеточных лимфомах, с наличием или отсутствием антигена CD30. Генотипически выявляется реаранжировка генов Т-клеточных рецепторов.

Клинически эти лимфомы кожи проявляются склонными к распаду опухолевыми узлами (еди­ничными или чаще множественными) или быстро некротизирующимися инфильтратами, которые локализованы в одной или нескольких смежных анатомических зонах.

Прогноз неблагоприятный. Средняя продол­жительность жизни для больных крупноклеточны­ми Т-клеточными ЗЛК не превышает 2,5 года, Ис­ключение составляют CD30+ анапластические кожные лимфомы, 5-летняя выживаемость при ко­торых составляет 80% и более и для которых воз­можна спонтанная клиническая регрессия.

Редкие варианты Т-клеточных ЗЛК. Т-клеточ­ная лимфома/лейкемия взрослых является лейкемическим лимфопролиферативным заболеванием с вовлечением кожи более чем в 50% случаев. Кли­ническая картина характеризуется полиморфиз­мом кожных поражений, представленных папула­ми, узлами, а также поражениями, напоминающи­ми красную волчанку или эритродермию. Помимо вовлечения в опухолевый процесс костного мозга и циркуляции атипичных клеток в перифериче­ской крови, частым лабораторным признаком яв­ляется гиперкальциемия. Морфологические, фено-типические и генотипические признаки кожных поражений при Т-клеточной лимфоме/лейкемии аналогичны таковым при крупноклеточных Т-кле­точных ЗЛК.

Сиринголимфоидная гиперплазия с алопеци­ей– достаточно редкое заболевание, похожее на локальную форму педжетоидного ретикулеза. Опу­холевый субстрат представлен мелкими церебриформными Т-лимфоцитами, располагающимися между эпидермальными клетками и вовлекающи­ми в процесс кожные железы. Фолликулярный му-циноз кожи, как правило, отсутствует. Неопласти­ческие лимфоциты экспрессируют антигены Т-кле­ток-хелперов и демонстрируют клональную реа­ранжировку генов Т-клеточных рецепторов.

Гранулематозная складчатая кожа является редким заболеванием, описанным только у детей. Клинически характеризуется очаговой атрофией кожи в сгибательных областях с почти полной ут­ратой эластичности ткани, в результате чего кожа легко собирается в циркулярные складки, приобре­тающие бурый оттенок, с формированием венэктазии точечного пли сетчатого характера. При мор­фологическом исследовании основные изменения обнаруживаются в дерме и иногда в подкожной клетчатке, где имеется крупноочаговая или диф­фузная пролиферация из атипичных Т-лимфоцитов, макрофагов и многоядерных гигантских кле­ток. Коллагеновые волокна обычно разрушены, опухолевые клетки располагаются среди них ха­рактерными цепочками, что является отличитель­ной чертой данного заболевания. Молекулярно-биологические исследования опухолевых клеток обнаруживают зрелый фенотип Т-хелперов (Cd4+, CD8-) и демонстрируют клональные реаранжировки генов Т-клеточных рецепторов.

Лимфоматоидный гранулематоз является сис­темным заболеванием, вовлекающим кожу более чем в 50% случаев. Особенностью данного варианта ЗЛК является ангиоцентрический и ангиодеструктивный характер роста опухоли в дерме и под­кожной клетчатке, что клинически проявляется тромбозами, кровоизлияниями и некрозами. Мор­фологически опухолевый инфильтрат представлен лимфогистиоцитарными элементами, имеющими фенотип Т-хелперов.

Срединная гранулема лица является разновид­ностью Т-клеточной ЗЛК с ангиоцентрическим/ангиодеструктивным характером роста, поражаю­щим кожу носа и надпереносья. См. также Лимфома кожи ангиоцентрическая.

Интраваскулярная Т-клеточная лимфома пред­ставляет собой очень редкое, относительно добро­качественное и локализованное лимфопролиферативное заболевание Т-клеточного происхождения, обусловленное пролиферацией неопластических лимфоцитов в эндотелии сосудов. Отмечается связь с аномалиями развития ЦНС. Клинически заболевание характеризуется геморрагическими бляшкоподобными поражениями кожи, которые в течение довольно длительного времени имеют ог­раниченное распространение. Затем в большинстве случаев наступает генерализация процесса гемато­генным путем, влекущая за собой летальный ис­ход.

Лимфома Т-зоны. Т-клеточный эквивалент фолликулярной В-клеточной лимфомы, характе­ризующийся пролиферацией неопластических лимфоцитов в Т-зоне периферических лимфоидных органов. Специфические поражения кожи при лимфоме Т-зоны представлены эритематозными бляшками или глубоко расположенными опухоле­выми поражениями в окружении неспецифических кожных изменений (эритема и т. п.).

Т-клеточная лимфома, богатая В-клетками, от­личается от других периферических Т-клеточных ЗЛК значительным количеством В-клеток (до 90%) в опухолевом инфильтрате. Прогностическая значимость этого особого фенотипа неизвестна.

Ювенильный лимфогранулематоз является ва­риантом в группе Т-клеточных ЗЛК низкой степе­ни злокачественности. Заболевание начинается ча­ще всего в детском и юношеском возрасте и харак­теризуется медленно прогрессирующим, вялотеку­щим течением. Первые проявления, как правило, имеют вид достаточно крупных сухих очагов пора­жения бледно-розового цвета с нечеткими конту­рами, не беспокоящими больных. На протяжении ряда лет число очагов поражения и характер изме­нения кожи существенно не меняется. С годами площадь очагов увеличивается, на их месте разви­ваются пойкилодермические (атрофические) изме­нения кожи, выпадают волосы, истончаются ног­тевые пластинки, нарушается потоотделение. Гис­тологически в стадии начальных изменений кожи признаки злокачественного роста не выявляются. В поздней стадии в очагах пойкилодермии обнару­живаются опухолевые гранулематозные или сар-комоподобные очаги, окруженные лимфоидной инфильтрацией с клональной реаранжировкой ге­нов Т-клеточных рецепторов.

Средняя продолжительность жизни больных ювенильным ЛГМ около 20 лет. Клиническая про­грессия заключается в трансформации в лимфому высокой степени злокачественности или болезнь Ходжкина с быстрой генерализацией опухолевого процесса.

Т-клеточная гамма/дельта-позитивная лимфо­ма. Большинство периферических Т-клеточных лимфом экспрессируют клональные альфа/бета це­пи Т-клеточного рецептора. На долю Т-лимфоцитов, несущих гамма/дельта цепи, обычно прихо­дится менее 5% лимфоцитов периферической кро­ви, их число увеличивается при некоторых инфек­ционных заболеваниях. Т-клеточные гамма/дельта ЗЛК возникают из гамма/дельта-позитивных кло­нов лимфоцитов средних и крупных размеров. По клиническим признакам и течению они подобны ГМ или педжетоидному ретикулезу.

NK-клеточная лимфома является достаточно редкой. Этот вариант кожных лимфом обнаружи­вается значительно чаще, если исследование на CD56 включаются в скрининговую панель для ди­агностики Т-клеточных ЗЛК. Заболевание прояв­ляется в виде массивной кожной инфильтрации или как гематомаподобная ограниченная опухоль. Отличительной морфологической чертой неопластических лимфоцитов является наличие азурофильных цитоплазматических гранул. Иммунофеотипически опухолевые клетки экспрессируют маркеры, характерные для субпопуляции NK-клеток, CD2, CD8, CD16 и CD56 при отсутствии анти­гена CD3. В большинстве случаев заболевание от­личается агрессивным течением и плохим прогно­зом. Генерализация обычно наступает рано, самой частой зоной метастазирования являются органы дыхания и пищеварительный тракт.

Линейно-гибридная лимфома кожи была описа­на сравнительно недавно, в 1996 г. Представляет собой своеобразный генотип реаранжировки генов тяжелых цепей иммуноглобулинов в дополнение к реаранжировке генов Т-клеточных рецепторов.

Клинико-биологические особенности В-клеточ-ных ЗЛК. Группу В-клеточных ЗЛК составляют ге­терогенные по клиническим и морфологическим признакам заболевания, в основе которых лежит первичная злокачественная пролиферация В-лимфоцитов в коже. На их долю приходится от 20 до 25% всех ЗЛК.

По сравнению с Т-клеточными ЗЛК, для кото­рых характерна длительная эволюция эритематозных пятен и бляшек в опухолевые поражения, В-клеточные ЗЛК представлены постепенно расту­щим солитарным узлом (или опухолевыми узла­ми) в толще дерме или подкожной клетчатке. Кро­ме того, В-клеточные ЗЛК обычно ограничены од­ной анатомической зоной, в то время как для Т-клеточных ЗЛК характерны диссеминированные кожные поражения. В-клеточные ЗЛК имеют склонность к быстрой генерализации опухолевого процесса. В отличие от Т-клеточных ЗЛК, при пер­вичном развитии В-клеточных лимфом в коже метастазирование процесса во внутренние органы происходит у подавляющего числа больных в пе­риод от нескольких месяцев до 5 лет. Гистологиче­ски В-клеточные ЗЛК показывают типичную кар­тину. В противоположность Т-клеточным ЗЛК, ко­торые обычно занимают верхние слои дермы. В-клеточные лимфопролиферативные процессы воз­никают в глубоких слоях дермы и не являются эпидермотропными. Опухолевый инфильтрат при В-клеточных ЗЛК характеризуется резко ограни­ченной нодулярностью с более или менее глубо­ким проникновением в гиподерму, в то время как инфильтрат при Т-клеточных ЗЛК располагается в сосочковой части дермы со свободной полосовидной зоной непосредственно под эпидемписом. Морфологический субстрат представлен В-клетками различных стадий дифференцировки (от бластных форм до полностью дифференцированных пе­риферических В-лимфоцитов), различные комби­нации которых образуют варианты В-клеточных ЗЛК.

При иммунофенотипировании неопластиче­ские лимфоциты демонстрируют экспрессию В-клеточных маркеров (CD19, CD20, CD22, CD79a) обычно в сочетании с молекулами HLA-DR и моноклональность по типу легких пептидных цепей (каппа или лямбда). Аномалии кариотипа выявля­ются в подавляющем большинстве случаев В-кле­точных ЗЛК, типичны транслокации с участием генов иммуноглобулинов легких или тяжелых це­пей, которые могут быть обнаружены Саузери-блот-гибридизацией или методом ПЦР.

Фолликулярная лимфома из мелких и крупных клеток – наиболее общий тип В-клеточных ЗЛК. Морфологический субстрат может быть представ­лен мелкими (центроцитами) или крупными (центробластами) клетками зародышевых центров, формирующими нодулярные структуры, с экспрес­сией антигена CD21 на дендритических клетках в большинстве случаев. Фолликулярные ЗЛК подразделяются на 3 цитологические степени – I (преимущественно из мелких клеток), II (смешан­ная из мелких и крупных клеток) и III (преимуще­ственно из крупных клеток). Отличительная осо­бенность фолликулярных ЗЛК – отсутствие ги­перэкспрессии белка Вс1-2 в опухолевых поражени­ях. Характерна локализация – кожа головы и ту­ловища.

Лимфома маргинальной зоны. Является одной из наиболее часто встречающихся В-клеточных ЗЛК. Эта неоплазма тесно связана родством с иммуноцитомой и моноцитоидной В-клеточной лимфомой.

Иммуноцитома – В-клеточная лимфома, пер­вично возникающая в коже. Опухоль характеризу­ется злокачественной пролиферацией клеток типа малых, плазмоцитоидных лимфоцитов и зрелых плазматических клеток. Опухолевые клетки про­дуцируют иммуноглобулины, в основном IgM кап­па-типа, которые могут проявляться как внутри­ядерным PAS-позитивные скопления.

Мантийноклеточная лимфома. Составляет 1% первичных кожных лимфом взрослых и приблизи­тельной 4% В-клеточных ЗЛК. Морфологически инфильтрат представлен мелкими и средними опу­холевыми клетками, имеющими неправильную форму и расщепленные ядра, которые внешне на­поминают центроциты.

Крупноклеточная В-клеточная лимфома. Со­ставляет 1-3% всех лимфом кожи взрослых и при­близительно 5-10% В-клеточных ЗЛК. Клиниче­ски представляет собой одиночный (реже множе­ственные) безболезненный плотный узел красного или фиолетового цвета, локализующийся преиму­щественно на нижних конечностях. Морфологически в дерме и подкожной клетчатке обнаруживает­ся пролиферация полиморфных незрелых и ати­пичных клеток различных размеров (вплоть до ги­гантских) с большим количеством митозов. В свя­зи с широким спектром клеточного состава опухо­левой ткани, крупноклеточная В-клеточная ЗЛК объединяет в единую группу центробластную, иммунобластную и анапластическую лимфомы, яв­ляется одной из наиболее злокачественных форм кожных лимфом. Характерна быстрая генерализа­ция опухолевого процесса гематогенным и лимфогенным путем при сохранении основного очага, для которого характерны быстрый инфильтрирую­щий рост и распад. 5-летняя выживаемость боль­ных составляет менее 50%.

Редкие формы В-клеточных ЗЛК. Плазмоцитома, интраваскулярная В-клеточная лимфома кожи и В-клеточная лимфома кожи, богатая Т-клетками,– достаточно редкие первично возникающие в кожи солидные опухоли, демонстрирующие при гистологическом исследовании четкие морфологи­ческие и цитологические признаки для этих вари­антов.

Диагноз ЗЛК устанавливается на основании гистологического, иммунологического и молекулярно-биологического исследования кожи, взятой из наиболее длительно существующего инфильтративного очага поражения. Гистологическое иссле­дование позволяет дать детальную морфологиче­скую картину опухолевого субстрата, оценить тип пролиферирующих лимфоидных клеток и степень их злокачественности. Целью иммунофенотипирования является установление линейной (Т- или В-) принадлежности лимфоидных клеток и степени их дифференцировки. Применение молекулярно-биологических методов (Саузери-блот-гибридизации, ПЦР) выявляет особенности опухолевой трансформации клеток в виде клональной реаранжировки генов Т-клеточных рецепторов или генов иммуноглобулинов. Совокупность этих методов обеспечивает точность диагностики ЗЛК свыше 90%.

Лечение. На ранних стадиях кожных лим­фом низкой степени злокачественности использу­ют глюкокортикоидные мази, мази с цитостатиками (30-50% проспидина, 1-3% циклофосфамида), локальное введение в опухолевые очаги водно­го раствора эмбихина в разовой дозе 10-20 мг/мл или кармустина до полной регрессии очагов пора­жения, ретиноиды, локальное облучение опухоле­вого поражения электронным пучком, PUVA-терапия.

При единичном очаге или нескольких пораже­ниях кожи, локализованных в одной анатомиче­ской зоне, используют хирургическе лечение, луче­вую терапию, что в ряде случаев обеспечивает дли­тельную ремиссию. На стадиях генерализованных поражений кожи при лимфомах низкой степени злокачественности применяют электронно-луче­вую терапию в сочетании с монохимиотерапией приспидином в дозе 100-200 мг ежедневно до сум­марной курсовой дозы 4-5 г, циклофосфамидом в дозе 200 мг ежедневно до суммарной курсовой до­зы 5-6 г или эмбихином в дозе 5-6 мг 3 раза в не­делю до суммарной курсовой дозы 50-100 мг, а также иммунотерапию рекомбинантными интер феронами-альфа в дозе 3-10 млн ME ежедневно или 3 раза в неделю в сочетании с ретиноидами (ацитретин, изотретиноин) в суточной дозе 0,5– 1,0 мг/кг в течение 2-3 мес или PUVA терапией. При необходимости проводят 4-6 курсов терапии. Поддерживающее лечение между курсами, как правило, включает применение преднизолона в су­точной дозе 30-60 мг в зависимости от тяжести патологического процесса.

При генерализации процесса, а также при кож­ных лимфомах высокой степени злокачественно­сти независимо от стадии основным методом лече­ния является полихимиотерапия, а также монохи­миотерапия флударабином или пентостатином в сочетании с местным применением эмбихина или лучевой терапией на наиболее крупные опухоле­вые очаги. Лечение проводится циклично до пол­ной регрессии кожных поражений и устранения признаков генерализации процесса. Между курса­ми и после окончания лечения целесообразно при­менение рекомбинантных ИФ-альфа. При быстро прогрессирующих, резистентных к лечению вари­антах ГМ, синдрома Сезари и крупноклеточных В-и Т-клеточных ЗЛК возможно применение имму­нотерапии ИЛ-2 в высоких дозах.